蘿蔔糕

蘿蔔糕比例: 蘿蔔600g，在來米粉300g，水900g

先炒蘿蔔絲後再加入已混和好的米漿，略為糊狀之後入模蒸約30分鐘

鹹粿

是鄉愁，是回憶。

每次過年拜拜家中都會去買好幾塊鹹粿，可以從除夕一路吃到大年初五，切大塊用蒸的或切片煎的赤赤的，帶有花生香氣的鹹粿，淋上醬油、蒜頭醬油或是從端午留下來的甜辣醬，是每年過年必備的滋味。

但離開台南後，別的地方的鹹粿就沒有這麼單純是米漿與花生的組合，要嘛加油蔥或芋頭又或者是菜頭粿。今年過年因為腸胃炎的關係，滿桌好料沒怎麼能吃，倒是吃了不少鹹粿，更是加深了對鹹粿的愛好。這兩天買了光泉米漿，喝不完突發奇想，來和在來米粉混合做個粿看看吧！

300g在來米粉+250g光泉米漿+700g水+一匙鹽。

先將材料混勻，倒入鍋中小火加熱，邊加熱邊拿打蛋器和鍋鏟一同攪拌，糊化後倒入容器中，再拿去蒸了45分鐘。

蒸完後試了一口，花生香氣和粿體的綿密，真的讓我想起了家鄉那塊鹹粿，除了多帶點光泉米漿的甜味，不然整體我覺得有九分像了。淋些醬油再試味道，甜味被蓋掉，花生香氣更加突出，好吃啊！

下次製作再多一些鹽，可能甜味會再不明顯一些吧，不然就當成是台南的微甜版鹹粿，又有何不可。

汞與海鮮指南之三

整理在FB上的文章
https://www.facebook.com/PedHCCH/posts/2186059904954358

繼續談論汞的話題

你知道市面上買的魚，汞的含量大概是多少嗎？

國內食藥署在101年與102年做過市售生鮮水產品重金屬含量調查分析，裡面調查的內容均在合格範圍之內，但如同第一篇文所講的，魚與汞的問題，在於「比較喜歡吃魚，但卻沒有好好挑選魚種，吃的都是鮪魚旗魚這種不用挑刺的大型魚種，這些魚也符合國家標準，但就有暴露在高汞濃度的危險。」

本文所附圖片乃出自自食藥署食品藥物研究年報「101年度市售生鮮水產品重金屬含量調查分析」，裡面遠洋魚類即為鯊魚旗魚鮪魚。可見到這些魚種的汞含量高出其他魚種一大截，此報告最高者為旗魚的 0.83PPM，還是在國家標準範圍 (2PPM) 之內。

但喜歡吃魚，真的讓人的汞濃度超標了嗎？

答案是肯定的，我正是遇到了喜歡吃魚的家庭，才開始翻閱這些資料。美國環保署給予的血汞參考濃度是 5.8 µg/L，認為這是一個不會有明顯傷害的預估值（an estimated level assumed to be without appreciable harm）。這尤其是孕婦應該參考的濃度值，因為胎兒時期的腦部神經發育是對汞最敏感的時間點。美國Mayo Clinic給予的參考範圍則是小於10，一些實驗室則以小於 20做為參考值。

我遇到的家庭驗出來血汞都大於20，小孩吃魚的量雖然不比大人，但因為體重較輕，血汞驗出來更超過30。

網路上可以查詢的到韓國人的血汞平均濃度為 2.88 - 4.28 ug/L，美國 0.86 ug/L，德國 0.58 μg/L， 加拿大 0.76 ug/L。台灣的資料在 2015年持久性有機污染物及汞管理研討會成大李俊璋教授的發表中，挑選了四個區域的對象，收集了 565位民眾血液樣本，血中總汞濃度平均值為 13.8 μg/L (範圍為0.8-184.9)。

* Ann Occup Environ Med. 2016
* https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4724159/
* 2015年持久性有機污染物及汞管理研討會，講題：汞暴露與人體健康。

這是一個令人訝異的事實，我們雖然是海洋國家，但對怎麼吃魚才安全卻沒有很了解。我之前儘管收到鮪魚旗魚的重金屬含量較高這種訊息，但怎麼吃，吃多少才超標，卻沒有什麼概念，直到查詢國內外相關資訊才有點瞭解。這次國健署公告出孕婦、育齡婦女、與兒童這些易受影響的敏感族群的指南，請大家好好的轉發吧。

#鮪魚罐頭看種類_鰹鮪魚罐頭濃度較低_長鰭鮪罐頭濃度較高
#別忘了旗魚酥是旗魚做的也應注意食用量

汞與海鮮指南之二

整理在FB上的文章
https://www.facebook.com/PedHCCH/posts/2183494185210930

續前一篇文～

前文提到JECFA 設定汞的攝食容許量每週每公斤體重1.6 微克。以60公斤的人來計算，每週的汞容許量為96微克，進食含汞濃度 1 ppm 的魚，每週就只能吃96公克。那如果以15公斤的小孩來看呢？每週只能吃24公克，每個月也只不過能吃個100克左右，這還沒算入其他在這個月中吃到的魚呢。因此在國健署的建議中提到「1-6歲兒童避免攝食鯊魚、旗魚、鮪魚、油魚。如攝食，每個月以攝食不超過一份 (35g) 為限」。

我們回頭來看國健署的建議：「孕婦及育齡婦女，每週宜至少均勻攝食7-9份 (245-315克) 的各種魚種。1-3歲兒童，每週宜至少均勻攝食2份 (70克) 的各種魚種。4-6歲兒童，每週宜至少均勻攝食3份 (105克) 的各種魚種。」再另外加上避免攝食鯊魚、旗魚、鮪魚、油魚，以及如果真的攝食最多可以吃多少的註記。

* 國健署一份如附圖為成人三指併攏後的大小約35克。

來比較美國環保署 (EPA) 的建議：「孕婦、育齡婦女每週可吃2-3份 (8-12盎司，240-360克) "Best Choices" 的魚種或 1份 (4盎司，120克) "Good Choices" 的魚種。小孩每週可吃 1-2份，(依年齡不同，2-3歲1份為1盎司，30克；4-7歲1份為2盎司，60克；8-10歲一份為3盎司，90克；11歲以上比照大人)」鯊魚、旗魚、大目鮪魚則列入應該避免的魚種(Choices to Avoid)，並未寫入參考攝取量。

* 以一盎司約30克計算做約略比較。
* 美國環保署一份大小依年紀不同而不同，約為手掌大小。

因此可以看出雙方的建議食用量沒有差太多，但美國環保署進一步區分出含汞更低濃度的 "Best Choices" （如鮭魚、沙丁、參雜鰹魚的鮪魚罐頭 (Tuna, canned light, including skipjack)等等），以及中等濃度的 "Good Choices"（如土魠、石斑、鮟鱇、長鰭鮪、長鰭鮪製成的罐頭等等）。美國環保署也直接寫不建議食用高汞濃度的鯊魚、旗魚、大目鮪魚，而不列出參考攝取量。在區分中，可以看到鮪魚這個大項目依照魚種的細分，可以從Best Choices、Good Choices、到Choices to Avoid都有。

有興趣看EPA的Best Choices、Good Choices、Choices to Avoid 分別有哪些可點入連結看看：
http://www.fda.gov/…/FoodborneIllnessC…/Metals/ucm393070.htm

簡單小結就是：慎選魚種，酌量食用。

......... 未完待續 (下一篇寫台灣的調查情況)

汞與海鮮指南之一

整理自己在FB上的文章

https://www.facebook.com/PedHCCH/posts/2182613121965703

去年因緣際會，遇上了汞濃度超標的問題，在細問各項危險因子之後，發現是飲食導致的關係。就此搜尋了很多國際與國內的論文，也請教了國內的相關學者。今年看到國健署推出了針對魚類的飲食指南，相當開心，終於有國家指引的衛教資料可以推廣了。

我認為吃魚與汞濃度問題相當重要的原因在於，之前往往爆發的食安問題都是「要先吃到撐死才會被毒死」。但魚與汞並不是這樣，甚至只要比較喜歡吃魚，但卻沒有好好挑選魚種，吃的都是鮪魚旗魚這種不用挑刺的大型魚種（我自己就超討厭挑刺的啊…），這些魚也符合國家標準，但就有暴露在高汞濃度的危險。

這篇文附上的圖表是台灣公布的水產動物類衛生標準，鮪魚旗魚這些食物鏈頂端的大型魚種汞濃度限定是2ppm。（這個2ppm有討論過要下修至1ppm (國際食品法典委員會Codex標準)，但目前仍維持在2ppm，詳見上下游報導 ）

而目前建議的汞容許量上限，依各國標準不同，JECFA （聯合國糧農組織與世界衛生組織食品添加物聯合專家委員會）設定為1.6 μg /kg bw /week，每週每公斤體重1.6 微克。

因此假設以60公斤的人來計算，每週的汞容許量為96微克，如果進食含汞濃度 1 ppm 的魚，每週就只能進食96公克。或許對一片魚肉到底多少公克沒什麼概念，像是一片生魚片大概介於10~20公克左右，端視切的大小厚薄；本文附圖為超市中會看到的旗魚切片，這樣一片的大小為442公克，愛吃魚的人是不是很容易就吃超過這個設定的容許量呢。

但如果挑選的是含汞較低濃度的魚種，假設含汞濃度只有 0.2 ppm，那60公斤的人每週就能進食480公克，那就比較不容易超標了。


.................未完待續

緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

 

醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

蘋果日報網路論壇 出版時間 2017/11/17

基隆市婦人日前因急性心肌梗塞送醫，衛福部基隆醫院診斷須進行心導管手術，連絡屬於重度級急救責任醫院的基隆長庚醫院，但該院當天缺乏技術員無法執行手術，最後婦人經轉診到台北新光醫院手術仍死亡。

因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管處置能力，日前基隆市一名婦女需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會廣泛討論，並開始檢視全台各地的急重症救護能力充足與否，以及一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，針對此議題，衛福部甚至表示：未來研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論方向中，被輕輕放下的部分：衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依《緊急醫療救護法》第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。然而事實上，早在六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚自五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管處置，並預計在八月回復服務。

針對基隆長庚有數個月無法維持「重度急救責任醫院」應有之能力，我們試問這段時間內，基隆市衛生局、衛生福利部，抑或是評定急救責任醫院的醫策會究竟做了什麼？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到最後出事的十一月，各級單位是否有協助、督導或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是來自於未曾被解決的核心議題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關並無相應機制掌握醫院在其他時間是否可以維持相符的緊急醫療能力。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度緊急醫療能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力，希望可以迫使醫院投入資源。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度緊急醫療能力評鑑的醫院放寬條件。

綜合以上，我們無法確認醫院在非評鑑日外的「緊急醫療能力」，且「緊急醫療能力」評鑑日益放寬。就算自家隔壁有間醫院，高掛布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的大字，我們真的能就此心安嗎？

緊急醫療能力評鑑是否真能救的了急

本文略修改後投稿至蘋果即時論壇: 醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

基隆市一名婦女因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管能力，需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會討論，目前台灣各地的急重症能力是否不足，一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，說在這種情況下將研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論的方向，被輕輕放下的部分，衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依緊急醫療救護法第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。在這卻有個疑問，六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚從五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管，並預計在八月回復服務。

但這段時間，想請問從衛生局、到衛生福利部、或是評定急救責任醫院的醫策會，對基隆長庚有數個月時間無法維持「重度急救責任醫院」該有的能力這件事又做出什麼了呢？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到出事的十一月，是否有協助、督導、或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？但在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是個老問題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關無法掌握其他時間醫院是否可以維持相同的水準。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度急救能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒(含早產兒)『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」。新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度急救能力評鑑的醫院放寬條件。

因此可以從上面知道，緊急醫療能力的評鑑，先是無法確認非評鑑日子外的狀況，再而是為了配合「到處都要有急救責任醫院」而有放寬的趨勢。就算是我們隔壁有間掛著大大布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的醫院，真的就安了嗎？

恆春地區醫院業務量比較

恆春三間醫院年度比較
2015 → 2016
資料來源：衛生福利部醫院資訊公開平台

恆春旅遊醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67774 → 83248
全年住院人次: 1418 → 1434
全年急診人次: 15101 → 17237
平均住院日: 6 → 6
全年手術人次: 420 → 430
佔床率: 58 → 62.75

恆春南門醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 58982 → 65317
全年住院人次: 1344 → 1093
全年急診人次: 7320 → 8012
平均住院日: 10 → 12
全年手術人次: 272 →267
佔床率: 64 → 61.36

恆春基督教醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67118 → 69139
全年住院人次: 591 → 608
全年急診人次: 2173 → 2500
平均住院日: 2 → 3
全年手術人次: 345 → 373
佔床率: 15 → 16.23

再加一間枋寮醫院好了 (2016)
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 150300
全年住院人次: 6838
全年急診人次: 26642
平均住院日: 6
全年手術人次: 2028
佔床率: 62.53%

從成大到恆基

會到成大訓練兒科，除了成大是南部兒科的重鎮之外，更因為一個契機，聽說成大兒科急診會"嚴格檢視"病人是不是有住院需要，當時心想，這樣可以減少很多不必要的出入院文書工作，就來申請成大的住院醫師了。在訓練的過程中，受益於成大是雲嘉南後送中心，得到了不少寶貴的知識；也從老師們面對病人的姿態中，學習到與病童和家屬相處的方式。

從成大離開後，到了恆春基督教醫院工作。剛從醫學中心出來到地區醫院，花了一段時間去適應：病人族群的不同，疾病種類的不同，更多需要適應的是自己住院醫師與主治醫師身分的不同。但幸好在成大訓練時，主治醫師願意給予住院醫師的權限與信任度很高，住院醫師並非只是 by order 做事，培養出自己對病人做決定與負責的想法，在銜接階段，也就沒那麼痛苦。

在恆基執業，最常思考的問題是，身為一個一般兒科醫師，在照顧兒童方面，到底可以做到什麼樣的程度？在醫學中心，醫師們多半專注於各自次專科的疾病與發展。在基層，身為第一線的兒童照顧人員，則會接收到各式各樣的問題，在恆春，既無法輕易會診，也不想輕易轉診，因此遇到不能處理的，在知識層面上就去查網路、看書、上課、詢問同學朋友、請教成大的學長姐學弟妹與老師們；若無相關藥品或檢驗，則請院內的藥師與醫檢師看看能不能進藥，進檢驗試劑或儀器或者是直接外送檢體。沒有健兒門診那就從無到有打造一個。碰到全國都在做，但恆春沒的做的新生兒聽力篩檢，因為儀器貴，需檢查的新生兒數量少，收益難以平衡，那就來募款買儀器，自己也去拿認證學分學習操作儀器與登錄程序。

回頭想想，身為一個一般兒科醫師，倒也可以做不少事情，畢竟我們兒專的訓練目標，本來就是兒童的全人照顧。儘管會遇到能力與資源所限，一定要轉診的個案，例如小周數早產兒、先天性心臟病、況狀不好的敗血症、兒虐腦傷病患等等，但我們仍可以盡力穩定其生命徵象，讓他在長達一個多小時的轉送途中可以平穩的到達後線醫院接受治療。在偏遠地區，兒科醫師有他的極限，但也有只有兒科醫師能做好的事情。

到這邊忘了提到的還有，成大急診"嚴格檢視"病人是不是有住院需要這個部份，什麼樣的病人可以吃藥門診追蹤就能慢慢恢復，或是什麼樣的病人則是非要住院不可。學習到這個能力，在偏遠地區來說特別有幫助，很多的家庭狀況並不是說要住院就能住；能不住院就不住，不只是幫家屬的忙，也是幫自己的忙，(少了很多的文書作業)。

在成大訓練後，得到基本能獨當一面的能力，每個人的後續發展各自不同。但無論在哪裡執業，診所或醫院、都市或偏鄉，我想兒科醫師共同不變的，都是希望看著自己照顧的兒童健康的長大，這也是我們兒科醫師該負起的責任。

開設健兒門診

此文用於發布開設健兒門診之消息

來恆春之後發現，恆基停止了疫苗接種的業務，但維持著一個與恆春衛生所的合作項目：在星期二早上去衛生所，由衛生所打疫苗，恆基兒科醫師與護理師則做出生後至七歲間的兒童健檢項目，但這個合作關係約兩年前也因無適當場地中斷了。兒童健檢包括量頭圍身長體重、評估兒童的發育情況與發展里程碑、做身體檢查、衛教這段時間內該注意的事項、再加上回答父母親對於養育小孩的各項疑惑，整個程序需要花費較多的時間，通常是與打疫苗的時候同時配合進行。因為兒童健檢是無形體的，也沒有強制性；疫苗則是有形的，沒去接種也會被衛生所追著跑，多數家長不清楚兒童健檢的作用與重要性。在中斷與衛生所的合作後，兒童們往往在衛生所打了疫苗後就漏掉了兒童健檢的項目。

但兒童健檢雖然是無形的，卻不重要嗎？我曾在衛生所進行兒童健檢時轉介多個發展遲緩的兒童進行早療評估、聽到心雜音轉介與兒童心臟科醫師診療、發現一歲的小孩有隱睪的問題，轉介他去兒童外科開刀，事後母親表示儘管都有帶去打疫苗，但直到當次進行兒童健檢打開尿布檢查才發現，幸好仍在適當的時間點開刀。在衛教時，也多加提醒一歲內不能食用蜂蜜，有位母親表示還好我有說，不然家裡剛買了瓶蜂蜜要泡蜂蜜水給寶寶呢。

基於兒童健檢的重要性，與疫苗接種同時間配合的方便性，恆基在同時也身為兒科醫師的陳志成院長支持與推動之下，建制了疫苗冰箱與作業流程，通過了衛生局與衛生所的檢查核可，即日起(2017.4.19)將於每週三上午九點開設健兒門診，提供除了卡介苗之外的其餘常規疫苗，也準備了自費接種的輪狀病毒疫苗與A型肝炎疫苗。初期為了作業方便，僅接受預約（不接受現場掛號），有需要的家長請於看診前一日之前先行掛號預約，於看診當日攜帶健保卡與兒童健康手冊至門診區。預約專線為 08-8892293 轉 132。請鄉親多加利用並轉發消息給各位孩童的家長們，謝謝！

聽力篩檢儀器 結案

本文有兩個版本，一個是短篇文章，一個是Q&A版。最後覺得後者可以分段，也比較能夠帶出文章重點，就用Q&A版發了。

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年初時募集的的新生兒聽力篩檢儀器，在眾多人士的熱心捐獻之下，終於進到恆基的嬰兒室中了。（前情提要）

「No child left behind」，是在想著要購入這個機器時所想到的；在恆春出生的嬰兒一出生就比其他人少了目前政府所給付的新生兒聽力篩檢，而這甚至可能影響到這些孩子的發育情況，看在兒科醫師的眼裡，實在難以接受。雖然力勸家屬在三個月內帶小孩前往東港或屏東市接受篩檢，但後續結果卻是令人失望的，仍有很多在恆春出生的小孩未接受聽力篩檢。也因此，我們決定著手在恆春補足這個部分。

但為什麼重要的篩檢儀器，恆基卻未能在第一時間點引入呢？最主要的原因是先前人員的不足；另外的原因是，儘管政府有補助父母做這項檢查，但醫院卻必須自行購入所費不貲的儀器，恆春的生產量不如都市，在檢查量不多的情況下，所得的甚至不足支付這儀器的定期耗材花費，更別說攤提折舊費用了。但當發現很多小孩其實到三個月大還是沒有接受檢查時，察覺到這終究是有需要的，我們決定去接受訓練課程，也預備要來購入儀器。於是提出了募集的計畫，終於在最近順利募集到了。

在募款的過程中，我們發現除了很多來自台灣各地的捐款人來幫忙，恆春本地民眾的小額捐款也很踴躍；這反映出民眾可以瞭解，在現行健保制度下，儘管有繳交健保費，但在當地人口不多的情況，偏鄉醫院很難提供需要一定服務量才能做到損益兩平的醫療項目；而民眾不只了解，更願意透過行動來幫助醫院。經過這次活動的過程，我們相信，當醫院看到需求，將軟體與人員訓練部分補足，再與社區民眾結盟合作購入硬體，透過鄉親挺恆基，恆基顧鄉親的模式，方能更加改善目前醫療不足的現狀。

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Q&A版

Q: 請問新生兒聽力篩檢的重要性為何？
A: 新生兒先天性雙側聽力損傷的機會約為1/500，為最常見的先天性疾病之一。先前這些小孩在沒有接受聽力篩檢的情況下，要在生長過程中發現語言發展遲緩才能被發現，此時大約都已經2歲左右了，這時才介入治療會影響這群小孩日後的聽語發展。但如果在出生時就接受篩檢，按照一三一六原則（一個月大以前完成聽力篩檢，三個月大以前完成聽力確診，確診後一個月內進行助聽器選配，六個月大以前開始療育課程）那這些聽力受損的小朋友之後的聽語發展是可以跟得上來的。

Q: 為什麼恆基會需要這個儀器呢？
A: 國健署自從2012年全面補助新生兒聽力篩檢的計畫後，全國的新生兒接受過此項檢查的比例已經逐漸提升至95%以上，但恆春因為沒有儀器，儘管向家屬說明要到東港或屏東市去接受檢查，但因路程較遠，在新生兒的階段家屬也較不願帶小孩出門，在恆春出生的小孩大概不到一半接受過此項檢查。

Q: 為什麼恆基之前沒有購買這項儀器呢？
A: 第一個原因是我們先前沒有人員接受過聽力篩檢的訓練。其次則是儘管政府有補助父母做這項檢查，但醫院卻必須自行購入所費不貲的儀器，恆春的生產量不如都市，在檢查量不多的情況下，機器的年限到了壞掉了，總共的所得都還不足這機器本身的費用，更別提還有儀器檢查所需的耗材花費。但當發現很多恆春出生的小孩到三個月大還是沒有接受檢查時，察覺到這終究是有需要的，我們決定去接受訓練課程，也預備要來購入儀器。

Q: 這次募款的過程中是否有什麼感動的地方？
A: 在募款的過程中，我們發現除了很多來自台灣各地的捐款人來幫忙，恆春本地民眾的小額捐款也很踴躍；我想這反映出民眾可以瞭解，在現行健保制度下，儘管有繳交健保費，但在當地人口不多的情況，偏鄉醫院很難提供需要一定服務量才能做到損益兩平的醫療項目；而民眾不只了解，更願意透過行動來幫助醫院，這是種魚幫水，水幫魚的概念，民眾幫助醫院，醫院就能夠提供更多的醫療服務反過來照顧民眾。

Q: 有沒有什麼話想對恆春的鄉親講？
A: 首先要感謝大家的踴躍協助，購入了這台儀器，我們能在新生兒的照顧上更進一步，讓新生兒所需接受的常規照顧在恆春半島上就完成。討論偏遠地區醫療時，會提到無論是有醫護人員卻沒儀器，或者有儀器沒醫護人員，民眾都無法獲得他們所需要的醫療。這次讓恆基具備新生兒聽力篩檢能力的過程中，我們相信，當醫院看到需求，將軟體與人員訓練部分補足，再與社區民眾結盟合作購入硬體，透過鄉親挺恆基、恆基顧鄉親的方式，就能更加改善目前醫療不足的現狀，讓我們一起協力讓恆春變得更好。

支援牡丹鄉IDS

從2017年2月起每周二上午支援牡丹鄉衛生所門診與疫苗接種時段。牡丹鄉衛生所長久以來雖徵求各醫院兒科醫師支援，但受限於支援狀況不穩定，疫苗接種與兒童健檢時段常需更動，家長們也頗感不便；翻開孩子的健兒手冊，兒童健檢那幾頁往往是多處空白未填寫。透過這次恆基與牡丹鄉衛生所的合作，聯結雙方的資源，減少外地就醫的的情況，更希望藉由長期且穩定的支援，給予牡丹鄉孩童們更完整的照顧，讓他們能有位兒科醫師陪著一起長大。

上面這段是寫給醫院用的。第一次接觸到IDS(山地離島地區醫療給付效益提昇計畫Integrated Delivery System) 是在蘭嶼，當時每到周星期六下午，就會有一群從台東馬偕來的護理師與工作人員，和一名專科醫師從台東過來，每星期來的專科都不一樣，較常見的是腸胃科與小兒科，每個月固定一次，其餘腎臟內科、精神科偶爾會出現。會有幾位比較常參與IDS計劃的醫師，大概兩三個月可以看到一次，其他則是由台東馬偕派院內醫師出來或找其他醫院的醫師支援。這個IDS計劃的醫師與團隊在蘭嶼是星期六下午來，看當天下午的一個門診時段，與隔天星期天上午的門診時段，再飛回台東。

當初對於這個IDS計劃的想法，是政府花錢派人來，但實質上卻沒有太大的作用。第一是不太常來的醫師對於所內的藥物不熟，我當時曾提供一份簡明的所內藥物表格給他們參考，在這之前則是混亂一片。第二是醫師能開的藥物也只是原本所內就有的藥物，只有一位較常來的醫師曾和我提過需求，需要進一些他們科別專用的藥。在處方藥物就那些的情況下，讓外來的醫師開立與所內的醫師開立，對病人來說也差別也不大了。因此最有區別性與實用性的，就是每月一次的腸胃科，因為可以提供胃鏡檢查...

基於過去對IDS的不好印象，輪到自己要去支援IDS的時候，心裡想著的就是要做個有功能的，雖然身為衛生所邀約前往的兒科醫師，負責施打疫苗與兒童健檢的工作，本身就與原衛生所醫師有所區別。但就在想除此之外還能做些什麼呢？每個星期只去一個診說要看兒童的急性疾病也有困難，後來想想也只能先從建立與孩子與家屬的關係著手，所以原本要排人輪著去，就改成由我固定前往，這樣至少熟悉了之後，他們就算生病了也會想著要去恆春而不是直接往東港或高雄跑，希望能夠實質上「陪著他們一起長大」。

聽力篩檢儀器勸募

本文為恆基勸募聽力篩檢儀器所寫

在2012年之前生產的媽媽們，多半被問過要不要自費進行新生兒的聽力篩檢。自2012年之後，政府就開始全面補助這項檢查，讓新生兒在出生後的24到60小時之間進行聽力初步篩檢。新生兒聽力篩檢的重要性在於提早發現潛藏性聽力障礙，如果能在三個月確診六個月大以前開始療育，小寶寶們即使有聽力障礙，仍能透過現今的醫療措施與各項輔具達到能聽能說的程度。

但可惜的是，恆基至今尚無此聽力篩檢的儀器。因此在恆基出生的新生兒，在出院前我們都會特別提醒家屬要帶小朋友到東港輔英或安泰醫院進行檢查，但從恆春到東港，開車也需一個小時以上，我們追蹤的情況往往是有家長因而沒有帶小孩前去檢查，而錯過了檢查甚至治療的最佳時機。

政府雖然補助家長篩檢費用(每案七百元)，但購入儀器則需要數十萬的經費，在生產數目不多的情況下，篩檢所得費用甚至不足所需的耗材費用。而秉持「No Child Left Behind」*的想法，恆基希望購入這項聽力篩檢儀器，避免有聽力障礙的新生兒因而錯失篩檢與治療的黃金時段。目前恆基已有人員接受了聽力篩檢的相關訓練，剩下的就是硬體的準備了，而我們需要你的幫忙。

* 「No Child Left Behind」不讓任何孩子落後，為美國一項教育方面的法案，在此借用其字面意義。

* 目前新生兒聽力篩檢的理想原則是1316，也就是

一個月大以前完成聽力篩檢
三個月大以前完成聽力確診
確診後一個月內進行助聽器選配
六個月大以前開始療育課程

恆春工作心得

一直有人問，為什麼要來恆春工作，簡單的回應就是我覺得在這生活比較有趣，但想釐清楚一些，這裡來試著回答看看。

1. 不是每個人都想留在醫學中心或診所
專科訓練完畢的醫師，都有生涯規劃的考量。俗話說一樣米養百樣人，但近期的醫學教育養出來的醫師常常有種就該留大醫院寫論文升教職的想法，不想繼續走這條路或走不下去的話就出去診所開業或被聘，接著就一直待在診所中。目前雖然有不少醫師有跨界的發展，但所謂典型的醫師仍不外乎是以留在醫學中心(加上同集團系列的醫院)為目標。但...總有不愛寫論文不愛做研究的醫師吧(笑)，也有不想待在診所想以醫院資源治療病人的醫師類型吧，只能走上這條衝教職的路嗎？不能走只想照顧好病人的路嗎？總得在生活與想法中衝突才能找到自己心之所向與適合自己的生活型態嗎？

2. 到偏鄉很遠
「恆春很遠，但健康離你更遠！」這是冬天空氣品質不好時想到的Slogan。一般人找工作時考量的距離、工作內容、薪資等諸多面相是綜合考量，恆春就我一個台南人來說是有點遠，但恆春就有其他的點吸引我來工作，比方景觀佳空氣好、工作壓力相較於都市小、下班時刻走出醫院就是觀光區，另外一個特別的點是，一種工作上的被需求感，覺得是在做有意思的工作(擔負該地區兒童健康責任)，而不是病患doctor shopping的一個過渡站而已。

3. 說不定你曾想去更遠的地方，國際醫療呢
「到花蓮很遠，去美國很近」，這句出自花蓮門諾醫院前院長薄柔纜醫師的話，影響眾多人士到花蓮台東一帶工作。而在目前國際醫療的推動下，(部份因為衛福部評鑑醫學中心帶來的動力/壓力?)，以及若干令人尊敬的醫師至非洲服務與從事無國界醫師的媒體報導，似乎也引發了另一種「到偏鄉很遠，去非洲很近」的氛圍。

在此並沒有「不該去國外，應該先把國內搞好」的這種意思。我個人欽佩這些願意到國外服務，並且有系統的建構該地的公衛與醫療環境的醫師們，(那是我無法想像也沒能做到的事)；我也認為就算一些單次的義診就算沒能幫助到當地人們，(一些支援活動或許只是帶給當地團體困擾)，能改變或擴展這些至國外服務的人員們的眼界與想法，那也是不錯的，(我若沒至蘭嶼服役也不會到恆春工作)。但是否該讓到偏鄉服務或工作形成一個選項，而不是現在這種覺得去非洲YES去偏鄉NO的狀態呢？

4. 自我發展與提升
在這裡要討論的是，當談到偏遠地區醫療的工作時，會提到來工作缺乏發展性與升遷。呼應到第一點，人是各式各樣的，就像以前醫生剛畢業就出來開診所，會考慮能不能升遷的問題嗎？工作為了生活的部份穩定之後，小鎮醫師們能得到的，以我個人而言，逐漸完善工作環境的各項事務，讓自己執業時能更舒適一點，包括檢驗、藥物、護理各項的提升，每當醫院在你的運作下又能多做了一些事情，那種開疆拓土篳路藍縷的感覺，就是事業上的成就感。這也是小型私人醫院的特點：自由度高但是在制度與設備上不完備，因此，老闆配合加上個人想要經營的話，真的是有的忙的。而社區民眾接受你的醫療服務，所給的正向回饋，逐漸把民眾拉回在地醫療的過程，也是在逐步增加自己的工作內容，(戲稱為業務愈做愈大)。因此我認為缺乏發展性與升遷這個問題，是不把在偏鄉工作視為一份工作的這種角度下所產出的問題。

拉哩拉雜講了一些，到底為什麼會來恆春呢？就是我在這裡找到了一份目前覺得還不錯的工作，大概就先以這樣總結吧。

斷開以愛為名的枷鎖，在偏鄉遇見勞基法

本文投稿至想想論壇：在偏鄉遇見勞基法

近日報紙報導恆春區域唯一一名值班接生的婦產科醫師在離台奔喪前接生小孩的過程（中國時報報導），事件中要是小孩慢一些出生就沒醫師幫忙接生或由助產士接生；該院院長則在臉書上描述該事件時提出疑問：如果日後醫師納入勞基法，在偏鄉會不會造成災難？

偏鄉醫院的工時時間過長，被衛生福利部一直視為是醫師納入勞基法時應該特別考量配套的部分，但是討論時總是聚焦在偏鄉居民的就醫權益，而非這群長時間工作的醫事人員身上。在這事件中，我們看到了恆春基督教醫院獨自一人長期擔負接生責任的婦產科醫師，因為要離台奔喪造成婦產科醫師的空缺；而在數年前，也曾出現過玉里榮民醫院婦產科醫師在「方圓百里只剩一位婦產科醫師」的情況下，連續22天沒有休息，最終在壓力下向院方請假休息。（2012年報導連結）

修改套用一下該院長的話語「如果日後醫師納入勞基法，醫師有正常的休息與輪班時間，在偏鄉會不會造成災難？」中間這句話是常常被忽略的，目前偏鄉醫療正是建立在醫師長時間值班工作的基礎之上，尤其是醫院中的少數專科或次專科醫師，像是上段提到的婦產科醫師或是有急重症評鑑需求的神經科醫師，往往一個月必須值班或者"待命 on call"十天或十五天甚至一整個月。因此當醫師納入勞基法的請求出現時，衛福部的主管、修法的立委、偏鄉醫院的院長與地方人士無不以偏鄉民眾的就醫權益為由，質疑納入勞基法的配套措施，或者質疑醫師根本不該納入勞基法。但是當這些想法出現時，可曾想想這些離開家鄉到偏鄉工作的醫療人員呢？

在婦產科醫師離台奔喪前接生這個事件的回顧中，該院院長把未來可能施行勞基法時沒有醫師值班的環境形容為災難。而本事件發生時，醫師尚未納入勞基法，若該名長期負責一整年365天的唯一一位婦產科醫師，先行一步離開搭上飛機，那這災難也是歸因到該名醫師請喪假的份上嗎？還是究責到明知醫師要請假卻無法啟動其餘挽救措施的醫院？或是造就這一切的醫療勞動環境身上呢？

災難來自於不知改變偏鄉環境的人們，我們看到高舉醫德與奉獻的大旗，卻沒見到主管機關或醫院把這份在偏鄉執業的醫療事業認真的視為一份工作來看。因此檯面上的聲音是繼續抗拒勞基法讓這些長期工作的人無法獲得正常的休息，直到累翻了燃盡了離開了再找下一個不知道在哪裡的奉獻者；而不是改善偏鄉工作環境，取得工作與休息上的平衡讓他們可以做得更久。在偏鄉執業，工作時間最長的一群人，卻成了納入勞基法時的阻力，但事實上他們才是更需要納入勞基法保障的人。

而長時間工作時所帶來的情緒、壓力與甚至可能隨之影響的醫療決策與品質，甚至似乎不在主管單位的考量之內。長期匱乏而過勞的人力所能發揮的作用，能滿足的或許只有要求填滿所有值班表格的政府與偏鄉民眾有醫師可看的期望。儘管如此，這些醫師依舊堅立在崗位上等待休息或倒下的那一天，除去情感，我們看到以愛為名的枷鎖讓他們持續在這土地上拚命，而我們能為他們做的，竟只是繼續抗拒醫師納入勞基法嗎？或者換個方向，讓他們納入勞基法時，能使醫師休息輪班，空檔時間有配套方式互相支援，待休息過後神采奕奕的與我們互道早安繼續照顧民眾的健康。至於工時規定影響偏鄉居民的就醫權益這種理由出現時，或許我們該瞭解：這些在偏鄉工作的醫師比起在遠方出聲音的人，更在意手上病人的健康，但他們也是需要休息的。而並非一個醫師休息，病人就沒人照顧，我們所要做的，是改變偏鄉的工作環境與工作型態，建立起團隊模式，比起一個人單打獨鬥，能做的更久更好。

恆春兩年紀錄

自兩年前從來到恆基後，一直在想著目前恆春地區已經有的醫療資源之外，自己還能做些什麼。恆基的小兒科經過黃醫師與張醫師的打底，又有一群有基礎可以進行新生兒護理與一般兒科治療的護理人員，再加上藥師的配合，我們有不少兒童專用的藥水與藥劑可以處方，雖有不足之處，但已可處理大部分的兒童醫療問題。

恆春長久以來被詬病的兒童急診問題，則在人員不足的原因之下，有著時段上的限制。雖然眾多家長對於兒童急診的經驗都是兒童高燒不退或反覆性的高燒，但相信家長們或多或少也曾接受過「發燒是人體正常免疫反應」、「發燒不會燒壞腦袋」的相關衛教。而在急診處理上，真正會影響到兒童健康的部分，常見的可以概括為兩個：呼吸道急症與週產期轉診，而這也是這個地方所缺乏，也是我所能幫的上忙的部分。




工欲善其事，必先利其器。那要照顧好這些病人，我們需要哪些東西呢？針對氣喘的病人，我們有了氣喘控制期用藥的口服欣流與吸入型類固醇，更針對無法配合吸入藥物的小朋友準備了吸藥輔助器AeroChamber。透過這些的幫忙，可以減少氣喘病人發作的頻率，意味著減少他們對急診的需求。同時醫院也購入了肺功能計幫忙監測這些氣喘病人的肺功能，更能精密的調整藥物使用。

在週產期轉診的部分，恆基面對著比一般都會區醫療院所更艱難的處境，也就是轉診時間因為距離的關係更加拉長，在這種條件之下，不可能等待醫學中心派人來外接，而是需要一組團隊主動外送。新生兒的轉診與一般轉診不同之處在於新生兒更加的脆弱，需要適當的維持體溫呼吸、避免過多的晃動。原先恆基就備有輸送型保溫箱，可以提供後送期間的體溫維持。而我在外送一個早產兒到屏基時，感受到救護車上的顛簸與時間壓力，（還在過程中暈車的厲害，還好有嘔吐袋），於是就自行購入了新生兒復甦器Neopuff，這個可以幫助新生兒呼吸的好工具，在轉診過程中也很合適用來協助維持新生兒的呼吸。而這個配備也在今年六月中旬旅遊醫院出生了一名1300克的早產兒時發揮了他的作用：先是去外接回恆基進行穩定生命徵象的醫療措施，再外送至高雄長庚，整個路途上因為有這個工具，這名呼吸窘迫的早產兒可以平安的送達後線醫院。

當然我們不僅以安全外送為目標，更希望可以減少外送的情況，讓這些小孩在恆春當地進行醫療。於是與新生兒復甦器同時購入的還有嬰兒用氣泡式正壓呼吸輔助系統 （bubble CPAP），設想遇到呼吸窘迫的新生兒，只需要一些呼吸上的協助，或不需插管進入加護病房照顧的較大週數早產兒，我們可以透過這個輔助系統讓他們達到穩定的呼吸狀況。原先這個配備與新生兒復甦器皆是想說在偏遠地區照顧人口數少的情況下使用頻率一定不高，甚至可能僅是備而不用的狀態，但以醫療的觀點來看如果遇到了需要的時候有沒有這些東西卻是天差地別。而在半年之內相繼遇到了他們發揮作用的時刻，看著孩子們在這些器材的使用之下平穩的呼吸，這也是捐贈時最大的心願了。

此外，也要感謝無數的善心人士，持續不斷的支持我們，包括兒科醫學會常務理事林醫師，捐贈了靜脈顯影定位儀給恆基，院方也購入了新生兒專用靜脈導管針，這些都讓我們在打小朋友點滴或抽血的時候更加的便利，減少重複打針的次數。

藉由上述的努力，我們補上了關於呼吸道急症與週產期轉診的缺口。當然仍有繼續加油的方向，包括繼續拓展可以提供服務的時段，目前也在準備健兒門診的設立。我們希望讓恆基持續擔負起這地區兒童醫療的任務，畢竟看著自己照顧的兒童健康的長大，可是兒科醫師共同的小確幸。

簡易的手機數位流

最近幫家裡組一套聽音樂的配備，購入了迪歐音響的A50.5綜合擴大機與Divini Kit-D喇叭，因為A50.5附有USB DAC (PCM2706)的功能，原先都是利用筆電接USB線到A50.5再播放，但因為擺放位置的關係以及USB線不夠長，在聽音樂的時候就筆電就必須擺在音響的旁邊，筆電不離身的我倒也挺困擾的。

而上個月開始使用Spotify付費版，音質較好而且有Spotify Connect的功能，簡單說就是可以遙控不同的裝置，像是筆電遙控手機，或是手機遙控平板之類的。因此就突發奇想買了一個USB "A母" 轉 "Micro B公"的轉接頭 (大潤發購入99元)，把原本的USB線透過轉接頭接到手機上，還真的可以播放，而且不怎麼耗電，我還可以在玩筆電的時候遙控手機換歌，真不錯。

我的手機是HTC Butterfly Android版本4.4.2，查了一下說明這種OTG到USB DAC的方式應該是Android 5.0之後才比較沒問題，但或許是A50.5所使用的USB DAC是古老的PCM2706，所以還行得通，我嘗試接到Micromega MyDAC(USB設定class 1.0)就毫無反應。所以PCM2706儘管現在已經退流行了，但好處就是相容性高啊...

Spotify 的快取問題

本文內容可能會因Spotify版本或運行環境而不適用。本文Spotify版本為 1.0.25.127，運行於 Windows 7。

前陣子開始付費使用Spotify Premium，一直聽歌聽的很開心，但卻發現本來還剩大概15Gb的C槽空間越來越小，找阿找才發現是Spotify的快取佔掉了好幾G的空間。後來找了一下發現Spotify的快取設定是不完全的，國外也有圍剿這件事，看到有人提出了解法，於是在此做中文說明。

Spotify本身的快取有兩種，一種是網路串流播放時的快取，一種是Premium的付費功能：離線時可用的快取，在播放清單內選擇「離線時可用」就會將檔案下載到硬碟。而在設定→進階設定底下有個快取項目可以更改位置，這裡更改的是後面這個「離線時可用」的快取目錄。

至於網路串流播放的快取，目前這個版本沒有選項可以更改，也不知道什麼時候才會自己清理，檔案會固定放在

C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data

這個目錄是隱藏的，必須先將「管理組合」中→「資料夾與搜尋選項」→「檢視」→「顯示隱藏的檔案資料夾及磁碟機」打開。如果你不想C槽被佔掉這麼多空間的話，那就先把這個目錄移除，再設定一個虛擬的目錄連結到其他硬碟分區去吧，開啟cmd的命令視窗，輸入：

mklink /J "C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data" "D:\你想要的目錄名稱\"

說實在我覺得Spotify不能更改離線快取目錄真是太糟，就是有人習慣把系統分區弄得小小的阿，尤其用SSD當系統碟的人越來越多……

血管顯像技術 AccuVein & VeinViewer

最近因緣際會接觸到血管顯像技術，主要廠商 AccuVein 與 VeinViewer 兩家，這兩家的實機都有體驗到，紀錄一下心得感想。

這一類的血管顯像，是透過發射紅外線會被血紅素吸收的原理，經過攝影與影像處理後，再投射出肉眼可見的影像顯影在皮膚上，因此可以清楚的看到血管在皮膚底下的走向。AccuVein AV400 的特點是體積較小，重量275克，皮膚上顯影是紅光雷射技術，因此強調不能直射眼睛，背景色與血管色可以互相對調，網路上比較詳細的介紹可見英國的NICE。

VeinViewer Flex 相較於 AccuVein AV400 來說體積較大，重量700克，皮膚上的顯影是綠色的LED投影技術，還是要避開眼睛，國內的廠商有所謂簡配與全配的版本，其實不是配件的多寡，而是功能上的差異，包含原廠網頁上 Features 所提到的 Fine detail(細節加強)、Inverse(背景色與血管色互相對調)、Resize(顯影面積變化)這些項目。

當然還是要回歸到使用上的比較，這類產品在使用時其實都會需要固定使用避免畫面閃爍，很少只用手持，因此體積重量上的差異是出現在移動攜帶時而非使用時。兩者的開機時間差不多，畫面的呈現我的感覺是AccuVein與VeinViewer預設的差不多，但如果VeinViewer開細節加強的功能就會贏過AccuVein。Youtube上有個兩者擺在一起比較的影片(ACCUVEIN AND VEIN VIEWER)可以參考，在這段影片中AccuVein的影像閃爍蠻厲害的，但實際上操作並沒有這麼閃，是錄影的關係，底下的評論和我一樣覺得VeinViewer的影像品質較好。

雖然有這種新科技，但實際上打針時是否可以減少打針的困難度呢？畢竟打針很多時候其實是看的到打不到。有一些研究在看這種科技與傳統打針方式比較起來，是否可以增加一針就上的成功率與減少打針所耗費的時間，公司產品網站上貼的都是有好處的，但其實也有些研究做出來是沒有差別，可看British Journal of Anaesthesia 2013年的整理。所以其實這種技術的使用，還是依臨床狀況而異，包括說打針者是不是經驗豐富技巧純熟，病人是不是血管很沉或彎曲細小，是不是容易躁動的小孩，醫療人員需要實際上接觸到機器才知道是不是有所幫助。我所使用起來的感覺是還蠻正面的，因此推薦有興趣的話還是要都去操作實機看看。

150萬 買走你生涯中的黃金六年

本文投稿至蘋果即時論壇：公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

近日以來媒體上陸續有衛福部重啟一般公費生計畫的新聞，醫事司長強調這次的公費生制度與以往不同，除了改為畢業後選科限制五大科外，服務年限也修正為取得專科後至偏鄉服務六年，如果不履行服務義務必須賠償1500萬元，也不能拿到醫師證書。

政府不思改善偏鄉地區值業環境而只想派遣簽下賣身契的公費醫師，已有反對聲浪存在，而重啟一般公費醫師計畫更大的問題應以政府與公費生間的關係來討論，也就是資訊不對等與關係不平等。衛生福利部在招考高中生時，並未詳加揭露日後的值業狀態，包含專科訓練醫院、下鄉值業區域、工作型態與工作待遇，而更受爭議的是衛生福利部可以片面更改這些條件，最有名的例子是在2004年發布的行政院衛生署公費醫師分發服務作業要點，更改訓練與下鄉的地點，導致當時即將畢業的公費醫學生面臨畢業後分發條件與入學前填寫志願時得知的分發條件完全不同的狀態。

早在1991年就有以「公費醫學生對公費制度的認知與態度」為題的論文表示有在入學制度上高達八成的公費醫學生不了解畢業分發程序，六成不了解公費服務規定，而在待遇上有九成不滿意公費待遇內容。而今衛生福利部又想透過資訊不對等與關係不平等的手段，招募高中生簽下賣身契約，限定五大專科的訓練與延長取得專科後的下鄉時間。

除了上述問題外，高中生必須思考的還包含一般醫學生多半在見習與實習後，才能確定並選擇日後行醫的專科，高中生是否在十七八歲就能確定自己只想走五大專科，如果日後求學過程與見實習發覺不適合，卻必須面臨高額求償的問題。此外剛結束住院醫師訓練取得專科後六年，大約是處在30-36歲之間，也就是一般生涯規劃中成家立業的黃金時段，以150萬元被收購是否值得也是重要議題，尤其是在可以申請助學貸款的現在。

如果高中生能清楚了解未來的工作內容與待遇，堅定志向進入這次的公費醫師計畫，取得專科後至偏鄉提供醫療服務，絕對是好事一件。期待衛生福利部能以開誠佈公的方式，告知高中生他們未來面對的工作環境，而非以「加強留任措施，確保公費醫師得到公平合理的福利待遇」這種概括描述，掩蓋目前公費醫師沒有得到公平合理的福利待遇的現況。