醫囑遵循

本文是在上過許文耀教授的「醫病互動與醫囑遵循」這堂課後要交的心得。

我想在這節課中，許教授在醫囑遵循這個課題帶給我們一個不曾由臨床醫師教給我們的觀念，也就是將病人遵從醫囑的觀念稱為「adherence」而非臨床醫師口中的「compliance」，主要的觀點差異是在以病人為主體或臨床醫師為主體來思考。如果要用簡單口語來形容的話，大概是這樣子的感覺：

compliance 醫師：你要回去好好的照我說的話做，藥要定時吃，常去戶外慢跑……（病人為被動方，應服從醫師的醫囑）
adherence 病人：我出外不方便耶，那買台室內健身腳踏車行嗎？（病人為主動方，和醫師討論可接受的治療方案並執行）

在眼科跟診教學時，醫師常會提到病情的控制好壞要看病人的compliance好不好，假設是青光眼的病人，短期間不點藥水的話，病程並不會有明顯變化，要是病人就因此常常要點不點的，在五年十年後，控制好壞的差異就會相當明顯。因此，醫師會衛教病人青光眼病程的變化，讓病人瞭解如果沒有遵從醫囑的結果會是如何，通常到這個階段，病人就多會遵循醫師的醫囑。因為已經讓病人明白到點這個藥水雖然短期看不出效果，甚至會出現藥水的副作用而不舒服，但長期而言可以減緩青光眼病程的進展，病人接受了這個意見，就開始遵行醫囑。

就此例而言，臨床醫師雖然只談compliance，看似病人是在於被動的位置，但醫師為了讓病人能確切遵從醫囑，也是會詢問病人為何不遵從醫囑，如是用藥的時間太麻煩，會改變用藥形式與頻率；如是無法忍受副作用，就改變用藥類型；如是其他因素，也能盡量依照病人的能接受的想法而改變。就過程而論，其實也是帶有adherence的意味在內。

藥物、手術、衛教是醫師從事醫療行為的三大工具，尤其是衛教，病人遵從醫囑的程度主宰了治療的成果。但門診時間的繁忙，常令臨床醫師無法完善和病人解釋與討論，為此醫師甚至親自撰寫衛教單張將注意事項一一列出，儘管效果因病人而異。但單就遵循醫囑一事，需要努力的不只是醫師，病人也是該對自己身體健康而努力，就如adherence的意涵，病人應置己身於主動的地位，與醫師討論可接受的治療方案。醫囑的確實執行，並非一味苛責某一方便可成事。

在目前強調醫病關係的時代，尤其是醫療關係逐漸往「病人至上」、「花錢就是大爺」這種服務業精神靠攏的社會，醫師的權威性也逐漸下降，或許正好能讓未來病人與醫師間的溝通增加，病人能主動討論治療方法，對醫囑遵從這檔子事朝正面方向發展。若病人主動提出討論，但醫師連理也不理的大概就被投院長信箱了吧。(笑)

最後提一句常聽的話「醫師本身才是最不遵從醫囑的人」，這句話的癥結我想就在於處在病人角色的醫師只依循自己的判斷，而沒有與負責治療的醫師充分討論啊。

四崁水

和鳥社學弟一起去參加北鳥的週末例行活動，這週的地點是新店的四崁水，位在桂山發電廠附近區域。交通方式：搭交通車到台北車站，在走到新光三越和北鳥的鳥友們集合，搭乘新店客運（NT：55）坐到台電訓練所附近下車。

很久沒有特地為了賞鳥而跑出去了，像這種一大團人出去看鳥的活動，更是從大三後就沒參加過了。下車之後看大家把「機司」拿出，紅標、藍標、水晶，真是令人讚嘆的畫面，更別提一隻隻的單筒擺出來的陣勢了。不過對我而言，Sportstar EX也已經夠好了，至少別人看的到的東西我也看的到啊 :) 太遠非得用單筒釣的就另當別論囉。

鳥況還好，儘管沒有增加新鳥種，卻有觀察到之前沒看過的鳥類行為，比如說魚鷹泡在溪中洗澡的可愛模樣。另外也由北鳥的老師得到一些如何引導初心者看鳥，其中讓人好氣又好笑但又相當確實的方法就在於優先講解常見鳥，比如有隻大白鷺和田鷸同時站在一起，要講大白鷺而不是田鷸；仔細想想倒還有幾分道理的。呵呵，像這樣和一群人一起找鳥、聽鳥、看鳥、分享心得的愉悅心情，有多久沒出現了呢。

附上有趣對話一則。情境：之前朋友知道我在看PENTAX單筒的型錄網頁
朋友：你這個月看鳥的次數乘一萬倍後等於多少?
我 ：咦... 還是零耶 @"@ （現在終於可以大聲回說「一萬次！」）

藥價黑洞

近來因為某王氏醫院開分院開到對岸去了，看一群人講阿講的居然又講到藥價黑洞去了，一整個感覺那些論調實在是很傻，需要拿一些資料出來以正視聽，於是我原先想先寫境外就醫這個主題的想法就先hold住吧。

藥價黑洞是個被創造出來的負面名詞，比較有良心/專業知識的媒體在報導時應該是會採用「藥價差」這種說法。之前奇美被爆藥價黑洞這件事的時候，奇美醫院院長詹啟賢(*1)寫了一篇文章算是比較有整體概念性的文章來說明藥價差這件事，由於在奇美的網站上找不到原文，有興趣者請連到i台灣的麻醉上看看。

如果要簡單的說明，藥價差就是醫療院所買藥進來的錢，和健保局支付給醫療院所的錢，兩者之間的差價。醫療院所買進的藥價，端看醫療院所和藥商喊價的功力；而健保局支付給醫療院所的錢，依據全民健康保險法與全民健康保險法施行細則中的規定如下：

★健保法第50條：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
★健保法第49條：藥品及計價藥材依成本給付。
★健保法施行細則第六十七條之一：本法第四十九條第三項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格；其核算，依本法第五十一條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理。

因為法條念起來相當的拗口，需要簡單的解釋，目前藥品價格支付標準是由健保局底下的藥事小組所核定，健保局會依照核定的基準藥價付費給醫療院所。之前說有12間醫院被搜索的原因並不是直接因為藥價差，而是在於被檢方認為提供了不實的發票給健保局，讓藥事小組在審核藥價的時候可能因不實資料而訂出高於市面上實際進價價格的基準藥價。新聞稿請見：查藥價黑洞 搜索12大醫院。

藥價差既然是「依法行政」下的產物，在修法之前可以修正的方向自然也不多，目前健保局採用的作法是不斷的調整藥價基準，但是正所謂殺頭生意有人做，賠錢生意沒人做，加上王董名言：「不賺錢的公司是不道德的」(*2)，當藥價低到沒賺頭的時候，醫院就會換另一個比較有賺頭的藥來用，至於效果如何真的得看醫院的良心（注意，是醫院，非醫生），藥商也不想進這個沒賺頭的藥。希望未來醫師去上課的時候，教到治療藥物時，內容不會越來越少，感慨不會越來越多就是了。

如何徹底的解決藥價差，基本上我們這種業餘想到的，健保局那些公衛醫管的專家哪有可能想不到，有興趣者可參考「藥價黑洞」真相追追追--. 我國藥品支付制度探討這份由健保局提供的PDF檔，但因為會去開連結的人我想很少（會看文章看到這裡的人想必也很少）又要簡單說明一下：

1. 首先是我最愛的方法，因為這想法最直接：由健保局直接向藥商統一議價、採購、分派藥品給各醫院藥局。但想必健保局沒這能耐(*3)，而且我想健保局議價的人在怎樣也不可能強過王氏醫院的採購人員。

2. 各間醫院提供採購價，健保局直接支付給醫院或藥商，頂多或再加上給醫院的議價管理費用。但這樣每間醫院的藥事部分相當於沒有成本概念，哪來的動力和廠商議價，不管價錢喊的多低都不會賺，和議出來的價格也不會好看到哪去，對於降低整體的藥費支出是沒有幫助的。

3. 大量採用論人或論病例計酬，這樣不管醫院給了多少的藥物或治療，依據病人的診斷只支付一定的金額，但人球問題一定會跑出來，尤其是難控制的慢性病患者，在台灣全面採用DRG(診斷關聯群)我想目前還是不可能的。

在我大二旁修醫管系的健保制度時，當時的授課老師就認為，台灣因為傳統觀念太重，認為醫師看病應該是不收費的，要付費的是藥錢，因此醫師不開藥的話似乎就沒有收費的理由。這個觀念其實也落實在健保支付標準之上，看看門診時醫師的診療費是多少吧 :O 現在呢，很好笑的是，連藥錢也快要沒的賺了，那到底要賺什麼咧？真的是良心事業啊。

註1：特地拿詹先生的話出來，是想現在只問藍綠不問是非(*4)的人實在太多了，拿個詹先生出來頂會質疑的人應該會比較少吧。（也有可能兩邊一起過來challenge？）

註2：雖然王氏醫院屬於醫療財團法人，不以營利為目的，但辦到虧錢也不行啊。

註3：健保局連健保財務支出統計都要算個一年才有報告出來，這種貧乏的人力又怎麼擔的起採購全國藥物這種大工程。

註4：註釋中的註4（不好笑…），現在幫我們上醫療法規的老師，認為現代社會只問藍綠不問是非的情形太過嚴重，因此決定考試時出大量的是非題讓我們回答，矯正社會風氣。（誤）

walking in the rain - 台鐵平溪支線

我的平溪線之旅：台北→瑞芳→十分→平溪→菁桐

上週末，因颱風受損的平溪支線修理完畢，為了逃離宿舍，選擇一個人搭北迴鐵路去平溪支線。

早上七點半搭著前往台北車站的公車，買了張區間快車到瑞芳的票，走到第四月台上等車。看到車頭開過來，我才意識到這不就是不久前才開始營運的EMU700嗎？沒想到第一次搭區間快就搭到EMU700，果然是台鐵捷運化啊，椅子排列如同捷運車廂的非字型，車門上也有跑馬燈像捷運般顯示站間的相關位置。

區間快車不停小站，很快的瑞芳站就到了，下車後直接在月台的補票處購買平溪線一日卷，不久，開往菁桐的平溪線列車就開過來了，搭上後坐到十分站。十分站是個被人稱做火車逛大街的地方，因為一般鐵道兩邊的房子都是背對著鐵道，但這裡的房子卻是面對鐵道，一開門出來或許就有台火車呼囂而過。我並不想去看什麼壺穴或瀑布，也不想冒著生命危險穿過鐵路隧道。淋著細雨，漫步走進十分站附近的老街，選購了一些平溪線相關的木製明信片後（當然，只想買來掛著，並沒有寄出去的打算），走到煤礦博物館去。

台灣煤礦博物館是新平溪礦坑停止開採後轉型營運的。最令我感興趣的，就是上面那張圖的「獨眼小僧」—全台灣最早的電動火車頭，1939年引進台灣，根據在館內放給我們看的紀錄片，獨眼小僧並沒有煞車系統，要停車要把集電弓拉下來，不碰觸到供電電纜失去動力後才會慢慢停下，但這麼有趣的場景已經不復見了，為了安全上的考量，館方把低到伸手可及的供電電纜拿掉，改用電池供電，避免遊客無心觸碰而受傷。儘管如此，坐在由獨眼小僧拉動的台車這種體驗還是相當令人印象深刻。而解說人員相當詳盡的講解當時平溪開挖煤礦的日子、一些器具引進的時代背景，帶我們進一小段礦坑說明礦坑內的結構，總之是個很值得來的地方。



後來又到了平溪與菁桐站，平溪站繞的不久就略過了。菁桐站還保留一些開礦時的遺跡，也比較熱鬧，許願筒掛滿了沿路的鐵道柵欄，祈求幸福的味道相當濃厚，或許超越了我這種Single所能承受的濃度。

一個人的旅遊，我可以隨意選擇只看我想看的東西，我可以更容易的和周遭的人們交談，而不是只和同伴聊些下星期又到哪一科的貧乏內容。儘管只有拙劣的交談技巧，交談內容也不見的豐富到哪，或許只是重複導覽人員之前的解說內容給後面沒聽到的遊客，或和店家販賣人員聊聊今天的買氣如何，就可以換到離開時的真心笑容與揮手再見，讓我不禁沈迷於旅遊回憶之中。接下來呢，要去哪？

題外話：當天我除了坐火車外幾乎都是淋著細雨在走路，在菁桐的礦業生活館之中看展覽時，館內居然放起了Just Walking In The Rain這首歌，真是契合到讓我笑的不能自己啊。

洗鼻子

士康洗鼻器與洗鼻鹽

到鼻科最常聽到醫師給病人的衛教就是洗鼻子了，「到醫療器材行買洗鼻器，一個大概三四百塊，門市的工作人員會教你怎麼用，一天洗兩次，洗了之後症狀會改善很多，連感冒都不太會得。」這段話每天跟診總可以聽個幾十次。我常為過敏性鼻炎所苦，趁著跟診的空檔也請醫師幫我看了一下，我有輕微的鼻中膈彎曲，抽了過敏原測試，也拿了康瑞斯(Clarinase)的藥錠，但終究還是要靠環境的改善與保暖、運動、洗鼻子、避開過敏原等行為才能對我的過敏性鼻炎有長遠的改善。想說對病人衛教那麼多，要是自己都做不到那可就搞笑了，今天就直接去杏一買了洗鼻器與洗鼻鹽。

看了很久的使用說明，終於拿著一包洗鼻鹽倒入300ml的溫水之中（宿舍飲水機的溫水恰好在40度C上下，真是幫了大忙了），混和後倒入洗鼻器，站在洗手台前就這麼洗了起來。哇，初次使用還真的有點不適應啊，就一般說的被水嗆到的感覺還蠻輕微的，但一時間忘了不能吞口水以及要用嘴巴呼吸這件事倒使我吞了兩三口的鹽水。洗完後輕輕的擤了鼻子，感覺超清爽的，相當不錯。

洗鼻子的過程不到五分鐘，洗的姿勢看起來蠻好笑的，反正別人也看不到就隨便了。耗材的價錢：洗鼻鹽24包我買160元，如果一天洗兩次算下來一個月要400，還少於去醫學中心一次門診的錢咧。如果能買到不含碘的精鹽自己泡生理食鹽水，那就更便宜了。但我覺得要挑3g的鹽出來泡300ml好像還挺麻煩的，還是買別人分裝好的就算了。

最後抱怨一下，在門診中看到很多坊間療法造成的傷害，像是直接燒掉部分鼻黏膜以求減緩症狀之類的，唉…這種治本(?)的方法還真是令人難以苟同啊。