血管顯像技術 AccuVein & VeinViewer

最近因緣際會接觸到血管顯像技術，主要廠商 AccuVein 與 VeinViewer 兩家，這兩家的實機都有體驗到，紀錄一下心得感想。

這一類的血管顯像，是透過發射紅外線會被血紅素吸收的原理，經過攝影與影像處理後，再投射出肉眼可見的影像顯影在皮膚上，因此可以清楚的看到血管在皮膚底下的走向。AccuVein AV400 的特點是體積較小，重量275克，皮膚上顯影是紅光雷射技術，因此強調不能直射眼睛，背景色與血管色可以互相對調，網路上比較詳細的介紹可見英國的NICE。

VeinViewer Flex 相較於 AccuVein AV400 來說體積較大，重量700克，皮膚上的顯影是綠色的LED投影技術，還是要避開眼睛，國內的廠商有所謂簡配與全配的版本，其實不是配件的多寡，而是功能上的差異，包含原廠網頁上 Features 所提到的 Fine detail(細節加強)、Inverse(背景色與血管色互相對調)、Resize(顯影面積變化)這些項目。

當然還是要回歸到使用上的比較，這類產品在使用時其實都會需要固定使用避免畫面閃爍，很少只用手持，因此體積重量上的差異是出現在移動攜帶時而非使用時。兩者的開機時間差不多，畫面的呈現我的感覺是AccuVein與VeinViewer預設的差不多，但如果VeinViewer開細節加強的功能就會贏過AccuVein。Youtube上有個兩者擺在一起比較的影片(ACCUVEIN AND VEIN VIEWER)可以參考，在這段影片中AccuVein的影像閃爍蠻厲害的，但實際上操作並沒有這麼閃，是錄影的關係，底下的評論和我一樣覺得VeinViewer的影像品質較好。

雖然有這種新科技，但實際上打針時是否可以減少打針的困難度呢？畢竟打針很多時候其實是看的到打不到。有一些研究在看這種科技與傳統打針方式比較起來，是否可以增加一針就上的成功率與減少打針所耗費的時間，公司產品網站上貼的都是有好處的，但其實也有些研究做出來是沒有差別，可看British Journal of Anaesthesia 2013年的整理。所以其實這種技術的使用，還是依臨床狀況而異，包括說打針者是不是經驗豐富技巧純熟，病人是不是血管很沉或彎曲細小，是不是容易躁動的小孩，醫療人員需要實際上接觸到機器才知道是不是有所幫助。我所使用起來的感覺是還蠻正面的，因此推薦有興趣的話還是要都去操作實機看看。

150萬 買走你生涯中的黃金六年

本文投稿至蘋果即時論壇：公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

近日以來媒體上陸續有衛福部重啟一般公費生計畫的新聞，醫事司長強調這次的公費生制度與以往不同，除了改為畢業後選科限制五大科外，服務年限也修正為取得專科後至偏鄉服務六年，如果不履行服務義務必須賠償1500萬元，也不能拿到醫師證書。

政府不思改善偏鄉地區值業環境而只想派遣簽下賣身契的公費醫師，已有反對聲浪存在，而重啟一般公費醫師計畫更大的問題應以政府與公費生間的關係來討論，也就是資訊不對等與關係不平等。衛生福利部在招考高中生時，並未詳加揭露日後的值業狀態，包含專科訓練醫院、下鄉值業區域、工作型態與工作待遇，而更受爭議的是衛生福利部可以片面更改這些條件，最有名的例子是在2004年發布的行政院衛生署公費醫師分發服務作業要點，更改訓練與下鄉的地點，導致當時即將畢業的公費醫學生面臨畢業後分發條件與入學前填寫志願時得知的分發條件完全不同的狀態。

早在1991年就有以「公費醫學生對公費制度的認知與態度」為題的論文表示有在入學制度上高達八成的公費醫學生不了解畢業分發程序，六成不了解公費服務規定，而在待遇上有九成不滿意公費待遇內容。而今衛生福利部又想透過資訊不對等與關係不平等的手段，招募高中生簽下賣身契約，限定五大專科的訓練與延長取得專科後的下鄉時間。

除了上述問題外，高中生必須思考的還包含一般醫學生多半在見習與實習後，才能確定並選擇日後行醫的專科，高中生是否在十七八歲就能確定自己只想走五大專科，如果日後求學過程與見實習發覺不適合，卻必須面臨高額求償的問題。此外剛結束住院醫師訓練取得專科後六年，大約是處在30-36歲之間，也就是一般生涯規劃中成家立業的黃金時段，以150萬元被收購是否值得也是重要議題，尤其是在可以申請助學貸款的現在。

如果高中生能清楚了解未來的工作內容與待遇，堅定志向進入這次的公費醫師計畫，取得專科後至偏鄉提供醫療服務，絕對是好事一件。期待衛生福利部能以開誠佈公的方式，告知高中生他們未來面對的工作環境，而非以「加強留任措施，確保公費醫師得到公平合理的福利待遇」這種概括描述，掩蓋目前公費醫師沒有得到公平合理的福利待遇的現況。

公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

投稿於蘋果網路論壇 

近日以來新聞上陸續有衛福部重啟一般公費生計畫的新聞，醫事司長強調這次的公費生制度與以往不同，除了改為畢業後選科限制五大科外，服務年限也修正為取得專科後至偏鄉服務六年，如果不履行服務義務必須賠償1500萬元，也不能拿到醫師證書。

政府不思改善偏鄉地區值業環境而只想派遣簽下賣身契的公費醫師，已有反對聲浪存在，而重啟一般公費醫師計畫更大的問題應以政府與公費生間的關係來討論，也就是資訊不對等與關係不平等。衛生福利部在招考高中生時，並未詳加揭露日後的值業狀態，包含專科訓練醫院、下鄉值業區域、工作型態與工作待遇，而更受爭議的是衛生福利部可以片面更改這些條件，最有名的例子是在2004年發布的行政院衛生署公費醫師分發服務作業要點，更改訓練與下鄉的地點，導致出當時即將畢業的公費醫學生面臨畢業後分發條件與入學前填寫志願時得知的分發條件完全不同的狀態。

早在1991年就有以「公費醫學生對公費制度的認知與態度」為題的論文表示有在入學制度上高達八成的公費醫學生不了解畢業分發程序，六成不了解公費服務規定，而在待遇上有九成不滿意公費待遇內容。而今衛生福利部又想透過資訊不對等與關係不平等的手段，招募高中生簽下賣身契約，限定五大專科的訓練與延長取得專科後的下鄉時間。

除了上述的問題外，高中生必須思考還包含一般醫學生多半在見習與實習後，才能確定並選擇日後行醫的專科，高中生是否在十七八歲就能確定自己只想走五大專科，如果日後求學過程與見實習發覺不適合，卻必須面臨高額求償的問題。此外剛結束住院醫師訓練取得專科後六年，大約是處在30-36歲之間，也就是一般生涯規劃中成家立業的黃金時段，以150萬元被收購是否值得也是重要議題，尤其是在可以申請助學貸款的現在。

如果高中生能清楚了解未來的工作內容與待遇，堅定志向進入這次的公費醫師計畫，取得專科後至偏鄉提供醫療服務，絕對是好事一件。期待衛生福利部能以開誠佈公的方式，告知高中生他們未來面對的工作環境，而非以「加強留任措施，確保公費醫師得到公平合理的福利待遇」這種概括描述，掩蓋目前公費醫師沒有得到公平合理的福利待遇的現況。

失焦的兒科急診政策

本文以部分內文投稿至自由開講： 失焦的回應－關於兒科急診政策

當兒科醫學會以「消失中的兒科急診—金孫發高燒，找嘸兒科醫生，嘜安怎？」為題舉辦健康論壇，揭露出目前兒科醫師整體雖增加，但分佈上偏往基層診所，接受兒童急重症的醫學中心與區域醫院兒科醫師人數卻逐漸減少，連帶影響到在急診中由兒科醫師來診視急診病童的醫院數目。衛福部醫事司的回應是會在之後的區域醫院評鑑必備的中度急救能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力，迫使醫院更重視這一塊，願意投入更多資源。

兒科急診的問題逐漸擴大，在2014年即有中國醫藥大學的鄭凱文醫師發表論文：台灣兒童跨區急診就醫之初探研究，內文提到「台灣並非全部的中度級和重度級急救責任醫院（只有86.4%）可以提供24小時的急診兒科服務，而且真正由兒科專科醫師24小時在急診看診的中重度急救責任醫院只有11.9%，」在沒有兒科醫師看急診的醫院，會由急診科醫師診視，但因醫糾與壓力的問題，對病人說沒兒科醫師而轉診的案例也時有所聞並有增加趨勢；而不能忽略的是中小型醫院中有些急診醫師是由內外科醫師兼任，這些醫師對於兒科疾病的處理就真的沒那麼熟悉，會需要進一步轉診。

對於兒科急診，有兩個面向可以討論，第一個部分是兒科急診的診視醫師，是不是只有兒科醫師能勝任呢？接受過兒科急診訓練的急診專科醫師是否可以看兒科急診呢？這曾在PTT的醫學生版(medstudent)引發論戰，正如兒科醫師的專科書籍Nelson's與急診醫師的專科書籍Tintinalli's都各自有提到兒科急症的處理；正如兒科急重症處理必學的「高級兒童救命術」（APLS，advanced pediatric life support）是由美國急診醫學會和美國小兒科醫學會共同研發的課程，著重於兒科急診常見之急重症辨識、處置及照護。急診專科醫師應是有診療兒科急症能力的。在討論兒科急診時排除掉急診專科醫師，雖可強調出目前兒科急診的困境，卻無法呈現目前兒科急診運作的面貌；畢竟在現今沒有這麼多看急診的兒科專科醫師時，有很多部分是由急診專科醫師來承擔，若他們覺得有需要進一步處理，則收住院或照會由兒科專科醫師接手，應也是可接受的運作模式。

需要討論的第二個面向為：是不是有這麼多的兒科病患需要看急診？不諱言的是看兒科急診佔最多比例的原因是發燒，但學理來說發燒只是疾病症狀其中一項，目前有相當多的努力在進行發燒的衛教，告訴焦急的父母家屬們什麼時候該來急診，破除家長對於發燒的恐懼，畢竟發燒會燒壞腦袋這種錯誤的民間說法還是深植在家長們的心中。此外來看兒科急診的有相當多比例並不是真的急症性質，而是無門診時段或是家屬很急的替代品，當在檢討輕症至急診造成急診壅塞的時候，兒科醫學會以「金孫發高燒，找嘸兒科醫生，嘜安怎」為題，雖可透過引發民眾的自身經驗，增加對此議題的關注，但卻同時造成了民眾對兒科急診功能的誤解，並加深對發燒的錯誤印象。

儘管真正的兒科急症病患沒那麼多，兒科急診與處理兒童急重症的能力終就是需要的，還是會有兒科病患需要兒科專科醫師的協助。兒科醫學會提出數據時，衛福部醫事司的回應是會要求區域醫院評定「高危險妊娠」、「兒童急重症」目前可申請免評的這兩項，也就是醫院緊急醫療能力分級評定作業中，第五章高危險妊娠孕產婦及新生兒（含早產兒）照護品質。包含 5.1.2應訂有新生兒（含早產兒）處置流程、5.2.2應有新生兒科醫師，並具效期內新生兒高級救命術證書、5.3.3應能於假日及夜間處置急重症新生兒（含早產兒），著重的是新生兒科醫師與新生兒加護病房的部分，與這次兒科醫學會強調的急診兒科是不同的主題。雖然都有「兒童」「急診」「急重症」等關鍵字，但兒科醫學會講的是急診室內的兒科急診醫師，衛福部醫事司卻說要去評鑑新生兒加護病房內的新生兒科醫師。

	重度	中度	中度*	一般
台北區	12	19	10	21
北區	2	14	12	10
中區	8	17	14	10
南區	6	14	11	9
高屏區	5	15	14	18
東區	1	3	2	9
總數	34	82	63	77

中度*為通過中度級但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」章節能力未申請評定。
上表為筆者整理104年急救責任醫院名單所得表格

當然醫事司願意在評鑑時提升婦兒科的照護內容也是好事一件，但整理醫事司所發佈的104年度急救責任醫院名單，其中區域醫院綁定的中度急救能力評定有82間醫院通過，但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」申請免評的醫院卻高達63間(77%)；如果明年開始不能申請免評，反彈壓力之高不知醫事司是否已決定如何應對？更別提衛福部麾下的各間部立醫院只有雙和醫院（委託北醫經營）通過重度急救能力與金門醫院通過中度急救能力，其餘區域醫院等級均是中度但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」免評。

因此醫事司所提出的回應，先是迴避了兒科醫學會所提到的兒科急診部分，再者是提了一個難以達到的評鑑方案，對於兒童急重症的醫療需求說實在並無正面回應。期待兒科醫學會、急診醫學會、兒童急診醫學會與衛生福利部能攜手合作討論，修復岌岌可危的兒童急重症醫療網，給予台灣兒童更加完善的醫療保障。

「為什麼想來念醫學系」只能是個測謊題嗎

近來有個高中生考上醫學系後在受採訪時表示「發現有些醫生態度高傲，讓病人不信任也不舒服，因此立志想醫師，而且要當熱血的外科醫生。」接著就有醫生回應了這篇: 在你念醫學系救人之前。

在目前的醫療現況，有著過勞/醫病衝突/健保核刪這些讓醫療人員疲乏的問題，儘管知道情緒不該帶到職場上，但仍無法避免。這也是林醫師在回應時所說的光說愛心或醫德無法處理目前醫療現場上出現的狀況。

但是在問出「為什麼想來念醫學系」的時候，這些口試委員們究竟是想得到什麼樣的答案呢？這種沒有標準化答案的問題，看的是回答的個人經驗與思考脈落的整合。但或許就像"捨不得"的作文題目一樣，生活經驗不多的高中生，所能回答的也就是他自身或家人的就醫經驗；另一方面因為醫療圈子的封閉，近幾年來雖透過多個團體的努力，醫療界的生活點滴與面臨的問題逐漸被大眾知道，但尚未接觸到這些資訊的家長與高中生仍是以自身的印象來作答。

大多數高中生來甄選醫學系，其實也就不過是考試分數有到+被家長設定目標+覺得醫生這行業在社會地位與收入還不錯。但被"優質"訓練的高中生，說的出這麼政治不正確的答案嗎？講出了結合自身經驗的回答，又容易被認為是矯情或不認識真實醫療現場。難道「為什麼想來念醫學系」只能是個測謊題嗎？

看課綱微調的抗議過程中，我覺得現代的高中生，具備著或許超出前一代的自我思考能力，儘管會觀察到一些不成熟的部分，但批判/嘲笑/否決他們想法的同時，應該也須想想是否自己也存在著太多的刻板印象。

被忽略的不是偏鄉地區，是住在那的人們

本文投稿至想想論壇：偏鄉缺醫，不能只從量的填補去思考

最近衛生福利部表示，為了補足內、外、婦、兒、急診等科「五大皆空」問題，明年起回復招收一般公費生，每年外加100個醫學生名額，畢業後需到衛福部指定偏鄉服務6到9年。

公費醫師有分為一般公費生與山地離島養成計畫的公費生兩種。一般生公費醫師本於98年起停招，根據當時報導，時任衛生署醫事處處長薛瑞元分析，「政府歷年來培養六千多名公費生，絕大多數在服務期滿後就離開，續留者只有一％，近年來，隨著台灣醫療的進步，偏遠地區醫療已可由署立醫院、鄰近較大的醫院支援，並增加山地離島的養成公費生的名額，整體評估對醫師人力的衝擊有限。」（詳見：自由時報報導）

但將近七八年過去了，原本預定的支援，因署立醫院欲振乏力，且醫學中心因目前醫療業務繁重常常自顧不暇也難以外派人員支援，偏遠地區的情況依舊缺乏。而原先的最後一批的一般生公費醫師畢業了，可以預見等他們這幾年還完公費後，偏遠地區的醫療該是一陣大變動。而衛生福利部持續推動所謂的醫中支援計劃（醫學中心醫師支援醫療資源不足地區計畫），也把腦筋又動回一般公費生身上。

為什麼政府拉拔偏鄉離島醫療這麼久，投入經費也不算少，公費醫師們也提供了相當多的醫療服務，這些地區的民眾還是有被剝奪感，總是以二等公民自稱。當然偏遠地區的醫療要和都市相提並論是不可能，這些民眾其實也了解。他們的被剝奪感，是因為政府從未以民眾的角度來探索他們的想法。

政府分派這些公費醫師，但因這些公費醫師形同綁了賣身契，遭受衛生福利部與指派的下鄉醫療單位操控，大部份提供的勞動條件不佳，政府甚至單方面更改訓練與下鄉的條件，在公費生不被善待的情況下，自然期到約滿就離開。而公費醫師的專長與在地需求不相對應也偶有聽聞，比方心血管重症醫師或腦神經外科醫師被派到小離島看感冒，無法發揮所長，時間一到也急著離開。偏遠地區因地緣關係本就難以留人，再加上種種因素，造成了先前公費醫師期滿續留比例只有1%。

公費醫師的輪替率高造成了什麼問題？筆者認為眾多討論偏遠地區醫療的論述中，忽略了民眾的醫病關係的建立，但是住在偏遠地區的人們 ，就不需要建立醫病關係嗎？只要有醫生來就行了嗎？主管單位會認為：我都找了這麼多醫生來了，怎麼當地人還是不領情，門診量這麼少，都跑去外地看病，還總是認為我們沒有照顧他們，明明就他們自己不來看阿。但是除了急診的性質特殊之外，在醫病關係沒有建立的情況下，為什麼要給你看病，甚至接生呢？但主管單位依舊認為只要有醫師或專科醫師在當地即可，過個兩三年換一輪，再繼續抱怨為什麼民眾沒有在地醫療的信心。



圖片說明：早期外國宣教士來台醫療傳道，深耕偏遠地區並逐漸融入社區之中。拍攝於恆基禮拜堂。

想想以下情境，民眾們遇到一個覺得還不錯的醫師，心中想的是「可惜這個醫生過個兩三年就會走了」，遇到了個不喜歡的醫師，心中就更苦了。數次下來，能對這個地方的醫療有信心嗎？民眾的信心不會憑空出現，唯有長久扎根在地經營，才能建立起穩固的醫病關係。但是主政單位看的永遠是地圖與表格，這個區域是不是還缺了什麼專科醫師，沒有公費生可以指派，那就從醫學中心輪調吧，評鑑快到了哪怕他們不出來支援呢。說是政府忽略了偏遠地區嗎？其實偏遠地區醫療絕對是主政單位關注的重點，但他們忽略的是真正生活在其上的人們。

偏遠地區醫療的經費，其實部分是給了這些醫學中心支援人力的人事費用。但是投入這些經費，卻無法促進當地醫療本身的茁壯，因此我們見到偏遠地區除了少數醫師的在地服務，依舊只能依靠著公費醫師與支援醫師的輪換。而因先前政府有著源源不絕公費醫師的掌控權，不思調整偏遠地區醫療的職場待遇，招不到其他人當然陷入只有公費醫師能用的循環之中；到目前出現斷層了，第一時間的反射動作自然是重開一般公費生。經一事長一智，在此建議衛生福利部不要重蹈覆轍：如果當年取消這個制度的原因之一是公費醫師期滿留任率過低，現在要重新開啟計畫的話，就定個期滿留任續約率的關鍵績效指標，試著去調整偏遠地區的醫事人員待遇，試著去善待公費醫師，試著去看見偏遠地區的民眾吧。

B肝免疫球蛋白事件記錄

那天半夜被叫醒，有個小朋友在凌晨四點時候出生了，媽媽並沒有規則性的接受產檢。做完新生兒檢查後，確認媽媽當天抽血的B型肝炎抗原，來決定小朋友是否需要打B肝免疫球蛋白來防止B肝的垂直傳染。檢查結果顯示s抗原陽性，e抗原陰性，這意思是媽媽雖然有B肝但並非處於活躍期，小朋友打完常規接種的B肝疫苗後，嬰兒帶原率仍約有4%，如進一步接受B肝免疫球蛋白可以降低帶原率至1%，但政府並沒有補助這種情況下的免疫球蛋白，只有補助媽媽s抗原與e抗原均為陽性的狀況，因此必須自費約三千多元。和媽媽說明過後願意讓小朋友自費施打，於是我們就連絡了院內的藥局準備拿藥。

在一般醫院聯絡藥局拿出藥品施打即可，但問題來了，我們醫院當時只備有公費的B肝免疫球蛋白，而公費與自費因為批號不同是不能混用的，而這種專為嬰兒準備的藥物恆春地區的其他兩家醫院也不會有，怎麼辦呢？這免疫球蛋白要在出生24小時內施打，讓剛出生的小寶寶待在保溫箱中坐救護車過去打針嗎？

請我們藥師往北聯絡了枋寮醫院，沒有這藥，東港安泰醫院也只有公費用的。只見藥師滿頭大汗轉而聯絡東港輔英醫院，主管不在，但他們有自費用的，鍥而不捨的聯絡到主管請他們務必先借我們一支，再讓我們醫院員工帶著保存用具開車過去拿回來。最後小朋友順利的在下午施打了免疫球蛋白。

或許忙成一團只是在做白功，在傳染率不高的情況下這位小寶寶就算不打免疫球蛋白也不一定會得到B肝。但為了更進一步降低小寶寶被感染的機率，我們依舊盡己之力，給予他我們知識內與能力內可以做到的最佳照顧。

「這些事你們既做在我這弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」-- 馬太福音25章40節

母親抗原狀態	s抗原 陽性 (+) e抗原 陰性 (-)	s抗原 陽性 (+) e抗原 陽性 (+)
未接種的嬰兒帶原率	10%	70-90%
公費補助	B肝疫苗	B肝疫苗 B肝免疫球蛋白
接種後帶原率	4%，但具急性肝炎與猛爆性肝炎風險	10%
自費B肝免疫球蛋白	進一步降低帶原率至1%

偏遠地區醫療的自我定位

剛來這執業不久的下午診，父母帶著一歲多的小朋友進來診間，媽媽說早上從北部出發來恆春旅遊，但一路上小朋友會一陣一陣不舒服的樣子，帶來看看有沒有什麼問題。幫小朋友做完身體檢查後，又做了腹部超音波檢查，發現有兒科腹部急症腸套疊的特徵，就和父母解釋請他們中斷旅遊行程，帶小朋友去大醫院處理。

一個典型的腸套疊個案處理，只是因為發生在恆春，讓事情複雜了點。在偏遠地區或離島，轉診時機的掌握總是困難，首先要了解附近的醫院處理的能力，目前因為兒科醫師分佈的困境，即便是醫學中心層級，也不見得可以處理各式各樣的兒科問題，比方俱備相當難度的兒童癌症就不是每間醫學中心都有在治療，如果是遇到可能需要小兒外科介入的個案也是如此。因此必須了解後送醫院的處理能力，才能知道將這病患送到哪間醫院比較合適。

在偏遠地區或離島，更因轉診時間的拉長，離島緊急時甚至需要呼叫直昇機轉送，必須考慮到疾病與病人穩定與否的迫切程度，能不能穩定的送到後線醫院呢？會不會在轉送過程中發生問題呢？在法官判決「病人搭小黃轉診猝死 醫判賠307萬」之後，每次轉送都更加激發偏鄉地區醫師的腎上腺素，總要聽到順利轉送完成後的回報才能稍微鬆了一口氣。而在偏鄉離島地區轉診的困難，還包括了病患與家屬經濟與照顧能力上的負擔：在都會區醫師若只是不確定病人情況，可以讓病人到幾條街外的大醫院做下一步檢查處理；但偏鄉離島區域，建議病患轉診後續卻是要來回的車資與相當的時間成本。需不需要讓病人轉診呢，這裡真的沒辦法處理嗎？這種問題，時常在醫生的心中出現。

而這個轉診個案，為何使我謹記於心，因為它讓我加深了對偏鄉醫療的想法。當時請家屬儘速轉診之後，我原以為，來自北部的父母們，心中應該是會對這地區的醫療充滿抱怨，想說看個病也得跑到屏東高雄去，原本的假期沒了，旅館也要取消，果然報紙上寫的偏鄉醫療落後是真的。但隔天負責管理本院FB的同工告訴我，家長在FB上留言表達真切的感謝，及早診斷腸套疊及早轉診處理，病童恢復狀況很不錯。剎那間我的想法受到衝擊，基層醫療不需自嘲說我們做不到什麼，而是做好我們所能照顧的，要轉診也做好轉診前的措施與衛教。這種想法濃縮起來，就是上次在風之巢中發表「對偏鄉醫療的想像」一文中提到的：

偏鄉醫療所能處理的，應是一般鄉鎮所能處理的醫療問題水準以上，盡力減少需轉診的情況；而遇到重大傷病需轉診時，能夠先行穩定病人情況後，再予以後送，並能確保病患在最短時間內能受到妥善照顧。

確認了自身的定位，我們才能確立努力和改善的目標，基層醫療自有他存在的價值與該照顧的族群。

當醫療需求變成苛求

本文投稿至想想論壇：當醫療需求變成苛求



這星期恆春基督教醫院停下午診的事情浮上檯面，而其中較被關注的是小兒科門診停掉的部分，之所以受到關注，是因為恆春半島也就只有恆春基督教醫院有小兒科。

小兒科是賠錢科，投入人力多但回收的少，所以許多醫院若無評鑑需要就不設置，這是關心醫療議題的人都知道的。但連兒科診所也沒有是怎麼回事？全台其實有不少鄉鎮沒兒科醫師服務，這與人口有相關性，恆春半島六萬人，人口較為聚集的恆春鎮則是三萬人，鎮上有數間設立許久的內外家醫科診所，有三家地區醫院，有具耳鼻喉科專業的診所醫師與衛生所主任，一間兒科診所能否在夾擊中生存是有疑問的。

當這次的媒體以「恆春半島下午過後，沒有任何區域醫院有小兒科門診」這樣的內容報導時，有幾個部分先需被澄清與瞭解，1.恆春半島的三間醫院：衛福部恆春旅遊醫院、南門醫院與恆春基督教醫院均為地區醫院的規模（醫院規模區分依小而大依次為地區醫院、區域醫院與醫學中心，與設立床數、科別及急診等級相關）。2.這次恆春基督教醫院停診的方式是保留上午診、夜診還有急診，停掉掛號人數較少的下午門診，如下午有必要看診，掛急診仍由兒科醫師診視。3.要開設一個門診，除了看診醫師外，還需從掛號人員開始的團隊，單純只有醫師，醫療是無法運作的。這次恆春基督教醫院就因缺了其中一環，關閉了下午診。

醫療並不是只有醫師就能運作

長久以來，偏鄉醫療大家注意到的都是缺少醫師，但其實其他醫事人員也很缺乏，就如衛福部在這次事件表示地區醫院的護理人員空缺率大於7%。藥師、檢驗師、放射師等專業人員只要是有開全日急診，需要24小時輪值的醫院也都是缺的。當至衛福部醫事查詢系統查詢，有開24小時急診的醫院只有兩位醫檢師、三位藥師，想必運作也是十分艱辛，但，這些醫事人員可是有納入勞基法的。

偏鄉是原因，但不是解決問題時用的藉口。

因為是偏鄉，所以沒什麼人要來工作，怎麼辦？錢多事少離家近，偏鄉的距離無法改變，待遇呢？當主管機關與醫療機構哭窮的同時，卻無視工時輪班等條件的苛刻，待遇所涵蓋的並非只有薪水，職場環境也是求職人考慮的一環。當醫事人員只有都會區的血汗醫院與偏鄉地區的血汗醫院可選擇時，所選的可想而知，但如果是都會區的血汗醫院與偏鄉地區具友善職場的醫院呢？當我們不對現實做出改變，卻只在感嘆「沒辦法嘛，因為這裡是偏鄉啊…」，那這裡永遠是大家所謂「偏鄉醫療」的等級。

大家都知道在偏鄉服務的醫療人員是辛苦的，但實際上卻仍會給他們更多的負擔。

但當因醫事人員被工作逼到了極點，需要限縮工作時間了，減少了醫療服務；民眾反應了，長官關心了，醫事機構受壓力了，於是又改變了方式。原本的工作回到了擔子上，什麼時候被壓垮呢？而更常見的情況是，每當民眾向政府或媒體反應醫療需求，醫療人員就被迫承受更多的業務。這並非意味著民眾不能反應他們所遇到的問題，我們所該思考的是，當民眾反應時各界的應對方式，是政府單位讓壓力重新回到醫療院所甚至醫護人員身上嗎？

別讓醫療需求變成對醫事人員的苛求。

「Burn out, rather than rust out. （寧願燒盡，不願鏽壞）」，這是馬偕博士的座右銘。但Burn out其實具備著累壞了的意味，近來的過勞事件讓我們體認到沒有健康的醫事人員，誰來照顧生病的民眾。恆基醫院的停診，是醫事人員面臨崩潰的警鐘，期盼我們能走過這段艱辛困苦的路。畢竟，「你們所遇見的試探，無非是人所能受的。神是信實的，必不叫你們受試探過於所能受的；在受試探的時候，總要給你們開一條出路，叫你們能忍受得住。」（哥林多前書十章13節）

尖端科技的結晶

去年來國境之南工作，為了交通的問題得買台車，因為只喜歡五門掀背車，最後選擇了Toyota Prius C。

網路上對於油電車有許多的爭議，但主要是各方的觀點不一。如果從與一般車子的行駛里程與購入成本來看，當然油電車不見得比一般汽柴油車省，這也是大眾在爭論時最容易引戰的地方。網路上解釋與論戰的文章不少，以下只紀錄自己的觀點：

1. Toyota油電車擁有高妥善度，官方維修點也多，在我工作地點附近就一個。
2. 目前引進的Prius系列安全配備與國外相同。
3. 享受新科技與省油。（看見一台車靜悄悄的從前方經過，會想說這就是科技阿）
4. 定期保養費用較低。

說實在，很多人剛接觸油電車的疑慮，國外的人也思考過，當然製造商也會回應這些問題，最常見的包括計算入製造過程這些車子真的還是比一般車環保嗎？（關於碳排放量的計算）。在車子內擺顆電池電磁波會不會增加？（關於電磁波的討論，內有consumerreports的連結）。

油電車當然也有自己的弱點：
1. 電池與變頻器什麼時候會壞掉只能問老天，和泰只給5年12萬公里的保固。
2. Prius C 的小面積撞擊測試成績不佳(poor)。Prius則為可接受 (adequate)。
3. 一旦撞擊到重要零件（如前輪動能回收）維修費用就高。

到底要不要買油電車，套句柯文哲的話「專業問題，專業解決。」搞清楚油電車的好壞處後，剩下的才是信仰的事。