緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

 

醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

蘋果日報網路論壇 出版時間 2017/11/17

基隆市婦人日前因急性心肌梗塞送醫，衛福部基隆醫院診斷須進行心導管手術，連絡屬於重度級急救責任醫院的基隆長庚醫院，但該院當天缺乏技術員無法執行手術，最後婦人經轉診到台北新光醫院手術仍死亡。

因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管處置能力，日前基隆市一名婦女需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會廣泛討論，並開始檢視全台各地的急重症救護能力充足與否，以及一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，針對此議題，衛福部甚至表示：未來研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論方向中，被輕輕放下的部分：衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依《緊急醫療救護法》第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。然而事實上，早在六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚自五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管處置，並預計在八月回復服務。

針對基隆長庚有數個月無法維持「重度急救責任醫院」應有之能力，我們試問這段時間內，基隆市衛生局、衛生福利部，抑或是評定急救責任醫院的醫策會究竟做了什麼？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到最後出事的十一月，各級單位是否有協助、督導或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是來自於未曾被解決的核心議題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關並無相應機制掌握醫院在其他時間是否可以維持相符的緊急醫療能力。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度緊急醫療能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力，希望可以迫使醫院投入資源。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度緊急醫療能力評鑑的醫院放寬條件。

綜合以上，我們無法確認醫院在非評鑑日外的「緊急醫療能力」，且「緊急醫療能力」評鑑日益放寬。就算自家隔壁有間醫院，高掛布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的大字，我們真的能就此心安嗎？

緊急醫療能力評鑑是否真能救的了急

本文略修改後投稿至蘋果即時論壇: 醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

基隆市一名婦女因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管能力，需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會討論，目前台灣各地的急重症能力是否不足，一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，說在這種情況下將研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論的方向，被輕輕放下的部分，衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依緊急醫療救護法第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。在這卻有個疑問，六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚從五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管，並預計在八月回復服務。

但這段時間，想請問從衛生局、到衛生福利部、或是評定急救責任醫院的醫策會，對基隆長庚有數個月時間無法維持「重度急救責任醫院」該有的能力這件事又做出什麼了呢？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到出事的十一月，是否有協助、督導、或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？但在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是個老問題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關無法掌握其他時間醫院是否可以維持相同的水準。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度急救能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒(含早產兒)『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」。新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度急救能力評鑑的醫院放寬條件。

因此可以從上面知道，緊急醫療能力的評鑑，先是無法確認非評鑑日子外的狀況，再而是為了配合「到處都要有急救責任醫院」而有放寬的趨勢。就算是我們隔壁有間掛著大大布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的醫院，真的就安了嗎？

恆春地區醫院業務量比較

恆春三間醫院年度比較
2015 → 2016
資料來源：衛生福利部醫院資訊公開平台

恆春旅遊醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67774 → 83248
全年住院人次: 1418 → 1434
全年急診人次: 15101 → 17237
平均住院日: 6 → 6
全年手術人次: 420 → 430
佔床率: 58 → 62.75

恆春南門醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 58982 → 65317
全年住院人次: 1344 → 1093
全年急診人次: 7320 → 8012
平均住院日: 10 → 12
全年手術人次: 272 →267
佔床率: 64 → 61.36

恆春基督教醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67118 → 69139
全年住院人次: 591 → 608
全年急診人次: 2173 → 2500
平均住院日: 2 → 3
全年手術人次: 345 → 373
佔床率: 15 → 16.23

再加一間枋寮醫院好了 (2016)
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 150300
全年住院人次: 6838
全年急診人次: 26642
平均住院日: 6
全年手術人次: 2028
佔床率: 62.53%

從成大到恆基

會到成大訓練兒科，除了成大是南部兒科的重鎮之外，更因為一個契機，聽說成大兒科急診會"嚴格檢視"病人是不是有住院需要，當時心想，這樣可以減少很多不必要的出入院文書工作，就來申請成大的住院醫師了。在訓練的過程中，受益於成大是雲嘉南後送中心，得到了不少寶貴的知識；也從老師們面對病人的姿態中，學習到與病童和家屬相處的方式。

從成大離開後，到了恆春基督教醫院工作。剛從醫學中心出來到地區醫院，花了一段時間去適應：病人族群的不同，疾病種類的不同，更多需要適應的是自己住院醫師與主治醫師身分的不同。但幸好在成大訓練時，主治醫師願意給予住院醫師的權限與信任度很高，住院醫師並非只是 by order 做事，培養出自己對病人做決定與負責的想法，在銜接階段，也就沒那麼痛苦。

在恆基執業，最常思考的問題是，身為一個一般兒科醫師，在照顧兒童方面，到底可以做到什麼樣的程度？在醫學中心，醫師們多半專注於各自次專科的疾病與發展。在基層，身為第一線的兒童照顧人員，則會接收到各式各樣的問題，在恆春，既無法輕易會診，也不想輕易轉診，因此遇到不能處理的，在知識層面上就去查網路、看書、上課、詢問同學朋友、請教成大的學長姐學弟妹與老師們；若無相關藥品或檢驗，則請院內的藥師與醫檢師看看能不能進藥，進檢驗試劑或儀器或者是直接外送檢體。沒有健兒門診那就從無到有打造一個。碰到全國都在做，但恆春沒的做的新生兒聽力篩檢，因為儀器貴，需檢查的新生兒數量少，收益難以平衡，那就來募款買儀器，自己也去拿認證學分學習操作儀器與登錄程序。

回頭想想，身為一個一般兒科醫師，倒也可以做不少事情，畢竟我們兒專的訓練目標，本來就是兒童的全人照顧。儘管會遇到能力與資源所限，一定要轉診的個案，例如小周數早產兒、先天性心臟病、況狀不好的敗血症、兒虐腦傷病患等等，但我們仍可以盡力穩定其生命徵象，讓他在長達一個多小時的轉送途中可以平穩的到達後線醫院接受治療。在偏遠地區，兒科醫師有他的極限，但也有只有兒科醫師能做好的事情。

到這邊忘了提到的還有，成大急診"嚴格檢視"病人是不是有住院需要這個部份，什麼樣的病人可以吃藥門診追蹤就能慢慢恢復，或是什麼樣的病人則是非要住院不可。學習到這個能力，在偏遠地區來說特別有幫助，很多的家庭狀況並不是說要住院就能住；能不住院就不住，不只是幫家屬的忙，也是幫自己的忙，(少了很多的文書作業)。

在成大訓練後，得到基本能獨當一面的能力，每個人的後續發展各自不同。但無論在哪裡執業，診所或醫院、都市或偏鄉，我想兒科醫師共同不變的，都是希望看著自己照顧的兒童健康的長大，這也是我們兒科醫師該負起的責任。

開設健兒門診

此文用於發布開設健兒門診之消息

來恆春之後發現，恆基停止了疫苗接種的業務，但維持著一個與恆春衛生所的合作項目：在星期二早上去衛生所，由衛生所打疫苗，恆基兒科醫師與護理師則做出生後至七歲間的兒童健檢項目，但這個合作關係約兩年前也因無適當場地中斷了。兒童健檢包括量頭圍身長體重、評估兒童的發育情況與發展里程碑、做身體檢查、衛教這段時間內該注意的事項、再加上回答父母親對於養育小孩的各項疑惑，整個程序需要花費較多的時間，通常是與打疫苗的時候同時配合進行。因為兒童健檢是無形體的，也沒有強制性；疫苗則是有形的，沒去接種也會被衛生所追著跑，多數家長不清楚兒童健檢的作用與重要性。在中斷與衛生所的合作後，兒童們往往在衛生所打了疫苗後就漏掉了兒童健檢的項目。

但兒童健檢雖然是無形的，卻不重要嗎？我曾在衛生所進行兒童健檢時轉介多個發展遲緩的兒童進行早療評估、聽到心雜音轉介與兒童心臟科醫師診療、發現一歲的小孩有隱睪的問題，轉介他去兒童外科開刀，事後母親表示儘管都有帶去打疫苗，但直到當次進行兒童健檢打開尿布檢查才發現，幸好仍在適當的時間點開刀。在衛教時，也多加提醒一歲內不能食用蜂蜜，有位母親表示還好我有說，不然家裡剛買了瓶蜂蜜要泡蜂蜜水給寶寶呢。

基於兒童健檢的重要性，與疫苗接種同時間配合的方便性，恆基在同時也身為兒科醫師的陳志成院長支持與推動之下，建制了疫苗冰箱與作業流程，通過了衛生局與衛生所的檢查核可，即日起(2017.4.19)將於每週三上午九點開設健兒門診，提供除了卡介苗之外的其餘常規疫苗，也準備了自費接種的輪狀病毒疫苗與A型肝炎疫苗。初期為了作業方便，僅接受預約（不接受現場掛號），有需要的家長請於看診前一日之前先行掛號預約，於看診當日攜帶健保卡與兒童健康手冊至門診區。預約專線為 08-8892293 轉 132。請鄉親多加利用並轉發消息給各位孩童的家長們，謝謝！

聽力篩檢儀器 結案

本文有兩個版本，一個是短篇文章，一個是Q&A版。最後覺得後者可以分段，也比較能夠帶出文章重點，就用Q&A版發了。

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年初時募集的的新生兒聽力篩檢儀器，在眾多人士的熱心捐獻之下，終於進到恆基的嬰兒室中了。（前情提要）

「No child left behind」，是在想著要購入這個機器時所想到的；在恆春出生的嬰兒一出生就比其他人少了目前政府所給付的新生兒聽力篩檢，而這甚至可能影響到這些孩子的發育情況，看在兒科醫師的眼裡，實在難以接受。雖然力勸家屬在三個月內帶小孩前往東港或屏東市接受篩檢，但後續結果卻是令人失望的，仍有很多在恆春出生的小孩未接受聽力篩檢。也因此，我們決定著手在恆春補足這個部分。

但為什麼重要的篩檢儀器，恆基卻未能在第一時間點引入呢？最主要的原因是先前人員的不足；另外的原因是，儘管政府有補助父母做這項檢查，但醫院卻必須自行購入所費不貲的儀器，恆春的生產量不如都市，在檢查量不多的情況下，所得的甚至不足支付這儀器的定期耗材花費，更別說攤提折舊費用了。但當發現很多小孩其實到三個月大還是沒有接受檢查時，察覺到這終究是有需要的，我們決定去接受訓練課程，也預備要來購入儀器。於是提出了募集的計畫，終於在最近順利募集到了。

在募款的過程中，我們發現除了很多來自台灣各地的捐款人來幫忙，恆春本地民眾的小額捐款也很踴躍；這反映出民眾可以瞭解，在現行健保制度下，儘管有繳交健保費，但在當地人口不多的情況，偏鄉醫院很難提供需要一定服務量才能做到損益兩平的醫療項目；而民眾不只了解，更願意透過行動來幫助醫院。經過這次活動的過程，我們相信，當醫院看到需求，將軟體與人員訓練部分補足，再與社區民眾結盟合作購入硬體，透過鄉親挺恆基，恆基顧鄉親的模式，方能更加改善目前醫療不足的現狀。

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Q&A版

Q: 請問新生兒聽力篩檢的重要性為何？
A: 新生兒先天性雙側聽力損傷的機會約為1/500，為最常見的先天性疾病之一。先前這些小孩在沒有接受聽力篩檢的情況下，要在生長過程中發現語言發展遲緩才能被發現，此時大約都已經2歲左右了，這時才介入治療會影響這群小孩日後的聽語發展。但如果在出生時就接受篩檢，按照一三一六原則（一個月大以前完成聽力篩檢，三個月大以前完成聽力確診，確診後一個月內進行助聽器選配，六個月大以前開始療育課程）那這些聽力受損的小朋友之後的聽語發展是可以跟得上來的。

Q: 為什麼恆基會需要這個儀器呢？
A: 國健署自從2012年全面補助新生兒聽力篩檢的計畫後，全國的新生兒接受過此項檢查的比例已經逐漸提升至95%以上，但恆春因為沒有儀器，儘管向家屬說明要到東港或屏東市去接受檢查，但因路程較遠，在新生兒的階段家屬也較不願帶小孩出門，在恆春出生的小孩大概不到一半接受過此項檢查。

Q: 為什麼恆基之前沒有購買這項儀器呢？
A: 第一個原因是我們先前沒有人員接受過聽力篩檢的訓練。其次則是儘管政府有補助父母做這項檢查，但醫院卻必須自行購入所費不貲的儀器，恆春的生產量不如都市，在檢查量不多的情況下，機器的年限到了壞掉了，總共的所得都還不足這機器本身的費用，更別提還有儀器檢查所需的耗材花費。但當發現很多恆春出生的小孩到三個月大還是沒有接受檢查時，察覺到這終究是有需要的，我們決定去接受訓練課程，也預備要來購入儀器。

Q: 這次募款的過程中是否有什麼感動的地方？
A: 在募款的過程中，我們發現除了很多來自台灣各地的捐款人來幫忙，恆春本地民眾的小額捐款也很踴躍；我想這反映出民眾可以瞭解，在現行健保制度下，儘管有繳交健保費，但在當地人口不多的情況，偏鄉醫院很難提供需要一定服務量才能做到損益兩平的醫療項目；而民眾不只了解，更願意透過行動來幫助醫院，這是種魚幫水，水幫魚的概念，民眾幫助醫院，醫院就能夠提供更多的醫療服務反過來照顧民眾。

Q: 有沒有什麼話想對恆春的鄉親講？
A: 首先要感謝大家的踴躍協助，購入了這台儀器，我們能在新生兒的照顧上更進一步，讓新生兒所需接受的常規照顧在恆春半島上就完成。討論偏遠地區醫療時，會提到無論是有醫護人員卻沒儀器，或者有儀器沒醫護人員，民眾都無法獲得他們所需要的醫療。這次讓恆基具備新生兒聽力篩檢能力的過程中，我們相信，當醫院看到需求，將軟體與人員訓練部分補足，再與社區民眾結盟合作購入硬體，透過鄉親挺恆基、恆基顧鄉親的方式，就能更加改善目前醫療不足的現狀，讓我們一起協力讓恆春變得更好。

支援牡丹鄉IDS

從2017年2月起每周二上午支援牡丹鄉衛生所門診與疫苗接種時段。牡丹鄉衛生所長久以來雖徵求各醫院兒科醫師支援，但受限於支援狀況不穩定，疫苗接種與兒童健檢時段常需更動，家長們也頗感不便；翻開孩子的健兒手冊，兒童健檢那幾頁往往是多處空白未填寫。透過這次恆基與牡丹鄉衛生所的合作，聯結雙方的資源，減少外地就醫的的情況，更希望藉由長期且穩定的支援，給予牡丹鄉孩童們更完整的照顧，讓他們能有位兒科醫師陪著一起長大。

上面這段是寫給醫院用的。第一次接觸到IDS(山地離島地區醫療給付效益提昇計畫Integrated Delivery System) 是在蘭嶼，當時每到周星期六下午，就會有一群從台東馬偕來的護理師與工作人員，和一名專科醫師從台東過來，每星期來的專科都不一樣，較常見的是腸胃科與小兒科，每個月固定一次，其餘腎臟內科、精神科偶爾會出現。會有幾位比較常參與IDS計劃的醫師，大概兩三個月可以看到一次，其他則是由台東馬偕派院內醫師出來或找其他醫院的醫師支援。這個IDS計劃的醫師與團隊在蘭嶼是星期六下午來，看當天下午的一個門診時段，與隔天星期天上午的門診時段，再飛回台東。

當初對於這個IDS計劃的想法，是政府花錢派人來，但實質上卻沒有太大的作用。第一是不太常來的醫師對於所內的藥物不熟，我當時曾提供一份簡明的所內藥物表格給他們參考，在這之前則是混亂一片。第二是醫師能開的藥物也只是原本所內就有的藥物，只有一位較常來的醫師曾和我提過需求，需要進一些他們科別專用的藥。在處方藥物就那些的情況下，讓外來的醫師開立與所內的醫師開立，對病人來說也差別也不大了。因此最有區別性與實用性的，就是每月一次的腸胃科，因為可以提供胃鏡檢查...

基於過去對IDS的不好印象，輪到自己要去支援IDS的時候，心裡想著的就是要做個有功能的，雖然身為衛生所邀約前往的兒科醫師，負責施打疫苗與兒童健檢的工作，本身就與原衛生所醫師有所區別。但就在想除此之外還能做些什麼呢？每個星期只去一個診說要看兒童的急性疾病也有困難，後來想想也只能先從建立與孩子與家屬的關係著手，所以原本要排人輪著去，就改成由我固定前往，這樣至少熟悉了之後，他們就算生病了也會想著要去恆春而不是直接往東港或高雄跑，希望能夠實質上「陪著他們一起長大」。

聽力篩檢儀器勸募

本文為恆基勸募聽力篩檢儀器所寫

在2012年之前生產的媽媽們，多半被問過要不要自費進行新生兒的聽力篩檢。自2012年之後，政府就開始全面補助這項檢查，讓新生兒在出生後的24到60小時之間進行聽力初步篩檢。新生兒聽力篩檢的重要性在於提早發現潛藏性聽力障礙，如果能在三個月確診六個月大以前開始療育，小寶寶們即使有聽力障礙，仍能透過現今的醫療措施與各項輔具達到能聽能說的程度。

但可惜的是，恆基至今尚無此聽力篩檢的儀器。因此在恆基出生的新生兒，在出院前我們都會特別提醒家屬要帶小朋友到東港輔英或安泰醫院進行檢查，但從恆春到東港，開車也需一個小時以上，我們追蹤的情況往往是有家長因而沒有帶小孩前去檢查，而錯過了檢查甚至治療的最佳時機。

政府雖然補助家長篩檢費用(每案七百元)，但購入儀器則需要數十萬的經費，在生產數目不多的情況下，篩檢所得費用甚至不足所需的耗材費用。而秉持「No Child Left Behind」*的想法，恆基希望購入這項聽力篩檢儀器，避免有聽力障礙的新生兒因而錯失篩檢與治療的黃金時段。目前恆基已有人員接受了聽力篩檢的相關訓練，剩下的就是硬體的準備了，而我們需要你的幫忙。

* 「No Child Left Behind」不讓任何孩子落後，為美國一項教育方面的法案，在此借用其字面意義。

* 目前新生兒聽力篩檢的理想原則是1316，也就是

一個月大以前完成聽力篩檢
三個月大以前完成聽力確診
確診後一個月內進行助聽器選配
六個月大以前開始療育課程

恆春工作心得

一直有人問，為什麼要來恆春工作，簡單的回應就是我覺得在這生活比較有趣，但想釐清楚一些，這裡來試著回答看看。

1. 不是每個人都想留在醫學中心或診所
專科訓練完畢的醫師，都有生涯規劃的考量。俗話說一樣米養百樣人，但近期的醫學教育養出來的醫師常常有種就該留大醫院寫論文升教職的想法，不想繼續走這條路或走不下去的話就出去診所開業或被聘，接著就一直待在診所中。目前雖然有不少醫師有跨界的發展，但所謂典型的醫師仍不外乎是以留在醫學中心(加上同集團系列的醫院)為目標。但...總有不愛寫論文不愛做研究的醫師吧(笑)，也有不想待在診所想以醫院資源治療病人的醫師類型吧，只能走上這條衝教職的路嗎？不能走只想照顧好病人的路嗎？總得在生活與想法中衝突才能找到自己心之所向與適合自己的生活型態嗎？

2. 到偏鄉很遠
「恆春很遠，但健康離你更遠！」這是冬天空氣品質不好時想到的Slogan。一般人找工作時考量的距離、工作內容、薪資等諸多面相是綜合考量，恆春就我一個台南人來說是有點遠，但恆春就有其他的點吸引我來工作，比方景觀佳空氣好、工作壓力相較於都市小、下班時刻走出醫院就是觀光區，另外一個特別的點是，一種工作上的被需求感，覺得是在做有意思的工作(擔負該地區兒童健康責任)，而不是病患doctor shopping的一個過渡站而已。

3. 說不定你曾想去更遠的地方，國際醫療呢
「到花蓮很遠，去美國很近」，這句出自花蓮門諾醫院前院長薄柔纜醫師的話，影響眾多人士到花蓮台東一帶工作。而在目前國際醫療的推動下，(部份因為衛福部評鑑醫學中心帶來的動力/壓力?)，以及若干令人尊敬的醫師至非洲服務與從事無國界醫師的媒體報導，似乎也引發了另一種「到偏鄉很遠，去非洲很近」的氛圍。

在此並沒有「不該去國外，應該先把國內搞好」的這種意思。我個人欽佩這些願意到國外服務，並且有系統的建構該地的公衛與醫療環境的醫師們，(那是我無法想像也沒能做到的事)；我也認為就算一些單次的義診就算沒能幫助到當地人們，(一些支援活動或許只是帶給當地團體困擾)，能改變或擴展這些至國外服務的人員們的眼界與想法，那也是不錯的，(我若沒至蘭嶼服役也不會到恆春工作)。但是否該讓到偏鄉服務或工作形成一個選項，而不是現在這種覺得去非洲YES去偏鄉NO的狀態呢？

4. 自我發展與提升
在這裡要討論的是，當談到偏遠地區醫療的工作時，會提到來工作缺乏發展性與升遷。呼應到第一點，人是各式各樣的，就像以前醫生剛畢業就出來開診所，會考慮能不能升遷的問題嗎？工作為了生活的部份穩定之後，小鎮醫師們能得到的，以我個人而言，逐漸完善工作環境的各項事務，讓自己執業時能更舒適一點，包括檢驗、藥物、護理各項的提升，每當醫院在你的運作下又能多做了一些事情，那種開疆拓土篳路藍縷的感覺，就是事業上的成就感。這也是小型私人醫院的特點：自由度高但是在制度與設備上不完備，因此，老闆配合加上個人想要經營的話，真的是有的忙的。而社區民眾接受你的醫療服務，所給的正向回饋，逐漸把民眾拉回在地醫療的過程，也是在逐步增加自己的工作內容，(戲稱為業務愈做愈大)。因此我認為缺乏發展性與升遷這個問題，是不把在偏鄉工作視為一份工作的這種角度下所產出的問題。

拉哩拉雜講了一些，到底為什麼會來恆春呢？就是我在這裡找到了一份目前覺得還不錯的工作，大概就先以這樣總結吧。