醫囑遵循

本文是在上過許文耀教授的「醫病互動與醫囑遵循」這堂課後要交的心得。

我想在這節課中，許教授在醫囑遵循這個課題帶給我們一個不曾由臨床醫師教給我們的觀念，也就是將病人遵從醫囑的觀念稱為「adherence」而非臨床醫師口中的「compliance」，主要的觀點差異是在以病人為主體或臨床醫師為主體來思考。如果要用簡單口語來形容的話，大概是這樣子的感覺：

compliance 醫師：你要回去好好的照我說的話做，藥要定時吃，常去戶外慢跑……（病人為被動方，應服從醫師的醫囑）
adherence 病人：我出外不方便耶，那買台室內健身腳踏車行嗎？（病人為主動方，和醫師討論可接受的治療方案並執行）

在眼科跟診教學時，醫師常會提到病情的控制好壞要看病人的compliance好不好，假設是青光眼的病人，短期間不點藥水的話，病程並不會有明顯變化，要是病人就因此常常要點不點的，在五年十年後，控制好壞的差異就會相當明顯。因此，醫師會衛教病人青光眼病程的變化，讓病人瞭解如果沒有遵從醫囑的結果會是如何，通常到這個階段，病人就多會遵循醫師的醫囑。因為已經讓病人明白到點這個藥水雖然短期看不出效果，甚至會出現藥水的副作用而不舒服，但長期而言可以減緩青光眼病程的進展，病人接受了這個意見，就開始遵行醫囑。

就此例而言，臨床醫師雖然只談compliance，看似病人是在於被動的位置，但醫師為了讓病人能確切遵從醫囑，也是會詢問病人為何不遵從醫囑，如是用藥的時間太麻煩，會改變用藥形式與頻率；如是無法忍受副作用，就改變用藥類型；如是其他因素，也能盡量依照病人的能接受的想法而改變。就過程而論，其實也是帶有adherence的意味在內。

藥物、手術、衛教是醫師從事醫療行為的三大工具，尤其是衛教，病人遵從醫囑的程度主宰了治療的成果。但門診時間的繁忙，常令臨床醫師無法完善和病人解釋與討論，為此醫師甚至親自撰寫衛教單張將注意事項一一列出，儘管效果因病人而異。但單就遵循醫囑一事，需要努力的不只是醫師，病人也是該對自己身體健康而努力，就如adherence的意涵，病人應置己身於主動的地位，與醫師討論可接受的治療方案。醫囑的確實執行，並非一味苛責某一方便可成事。

在目前強調醫病關係的時代，尤其是醫療關係逐漸往「病人至上」、「花錢就是大爺」這種服務業精神靠攏的社會，醫師的權威性也逐漸下降，或許正好能讓未來病人與醫師間的溝通增加，病人能主動討論治療方法，對醫囑遵從這檔子事朝正面方向發展。若病人主動提出討論，但醫師連理也不理的大概就被投院長信箱了吧。(笑)

最後提一句常聽的話「醫師本身才是最不遵從醫囑的人」，這句話的癥結我想就在於處在病人角色的醫師只依循自己的判斷，而沒有與負責治療的醫師充分討論啊。