藥價黑洞

近來因為某王氏醫院開分院開到對岸去了，看一群人講阿講的居然又講到藥價黑洞去了，一整個感覺那些論調實在是很傻，需要拿一些資料出來以正視聽，於是我原先想先寫境外就醫這個主題的想法就先hold住吧。

藥價黑洞是個被創造出來的負面名詞，比較有良心/專業知識的媒體在報導時應該是會採用「藥價差」這種說法。之前奇美被爆藥價黑洞這件事的時候，奇美醫院院長詹啟賢(*1)寫了一篇文章算是比較有整體概念性的文章來說明藥價差這件事，由於在奇美的網站上找不到原文，有興趣者請連到i台灣的麻醉上看看。

如果要簡單的說明，藥價差就是醫療院所買藥進來的錢，和健保局支付給醫療院所的錢，兩者之間的差價。醫療院所買進的藥價，端看醫療院所和藥商喊價的功力；而健保局支付給醫療院所的錢，依據全民健康保險法與全民健康保險法施行細則中的規定如下：

★健保法第50條：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
★健保法第49條：藥品及計價藥材依成本給付。
★健保法施行細則第六十七條之一：本法第四十九條第三項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格；其核算，依本法第五十一條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理。

因為法條念起來相當的拗口，需要簡單的解釋，目前藥品價格支付標準是由健保局底下的藥事小組所核定，健保局會依照核定的基準藥價付費給醫療院所。之前說有12間醫院被搜索的原因並不是直接因為藥價差，而是在於被檢方認為提供了不實的發票給健保局，讓藥事小組在審核藥價的時候可能因不實資料而訂出高於市面上實際進價價格的基準藥價。新聞稿請見：查藥價黑洞 搜索12大醫院。

藥價差既然是「依法行政」下的產物，在修法之前可以修正的方向自然也不多，目前健保局採用的作法是不斷的調整藥價基準，但是正所謂殺頭生意有人做，賠錢生意沒人做，加上王董名言：「不賺錢的公司是不道德的」(*2)，當藥價低到沒賺頭的時候，醫院就會換另一個比較有賺頭的藥來用，至於效果如何真的得看醫院的良心（注意，是醫院，非醫生），藥商也不想進這個沒賺頭的藥。希望未來醫師去上課的時候，教到治療藥物時，內容不會越來越少，感慨不會越來越多就是了。

如何徹底的解決藥價差，基本上我們這種業餘想到的，健保局那些公衛醫管的專家哪有可能想不到，有興趣者可參考「藥價黑洞」真相追追追--. 我國藥品支付制度探討這份由健保局提供的PDF檔，但因為會去開連結的人我想很少（會看文章看到這裡的人想必也很少）又要簡單說明一下：

1. 首先是我最愛的方法，因為這想法最直接：由健保局直接向藥商統一議價、採購、分派藥品給各醫院藥局。但想必健保局沒這能耐(*3)，而且我想健保局議價的人在怎樣也不可能強過王氏醫院的採購人員。

2. 各間醫院提供採購價，健保局直接支付給醫院或藥商，頂多或再加上給醫院的議價管理費用。但這樣每間醫院的藥事部分相當於沒有成本概念，哪來的動力和廠商議價，不管價錢喊的多低都不會賺，和議出來的價格也不會好看到哪去，對於降低整體的藥費支出是沒有幫助的。

3. 大量採用論人或論病例計酬，這樣不管醫院給了多少的藥物或治療，依據病人的診斷只支付一定的金額，但人球問題一定會跑出來，尤其是難控制的慢性病患者，在台灣全面採用DRG(診斷關聯群)我想目前還是不可能的。

在我大二旁修醫管系的健保制度時，當時的授課老師就認為，台灣因為傳統觀念太重，認為醫師看病應該是不收費的，要付費的是藥錢，因此醫師不開藥的話似乎就沒有收費的理由。這個觀念其實也落實在健保支付標準之上，看看門診時醫師的診療費是多少吧 :O 現在呢，很好笑的是，連藥錢也快要沒的賺了，那到底要賺什麼咧？真的是良心事業啊。

註1：特地拿詹先生的話出來，是想現在只問藍綠不問是非(*4)的人實在太多了，拿個詹先生出來頂會質疑的人應該會比較少吧。（也有可能兩邊一起過來challenge？）

註2：雖然王氏醫院屬於醫療財團法人，不以營利為目的，但辦到虧錢也不行啊。

註3：健保局連健保財務支出統計都要算個一年才有報告出來，這種貧乏的人力又怎麼擔的起採購全國藥物這種大工程。

註4：註釋中的註4（不好笑…），現在幫我們上醫療法規的老師，認為現代社會只問藍綠不問是非的情形太過嚴重，因此決定考試時出大量的是非題讓我們回答，矯正社會風氣。（誤）