11/23 沈富雄於長庚演講(一)

啊，似乎是一個星期前的事情了…11/23號，前立委沈富雄先生應醫學生論壇的邀請，前來長庚大學演講，演講主題為「全民健保制度的發展」。沈富雄先生對於健保議題算是在眾多台面上的政治人物中瞭解頗為深入的，在1995年健保法在立法院由朝野雙方表決時，主要就是以沈富雄先生的版本與行政院的版本進行爭論。這次醫學生論壇能夠邀請沈先生來講這個主題，我是覺得還算蠻合適的。另外，醫學生論壇是我就讀的這個系的系學會在這學期剛搞出來的，到現在據說是辦了三次，不過我只去過沈先生的這一次而已。

小插話。原先演講主題是徵求系上同學們提供，我偷偷去看了學弟妹他們提的題目：

1. 現在選哪一科最賺錢…（真是實際，不過我想沈先生會回答洗腎最賺…）
2. 整體醫療現況問題的解決方法（問老天可能會比較快）
3. 醫師在未來的社會中除了醫病關係外，應當扮演什麼角色？（先扮演好醫師的角色吧）
   
4. 醫生出國進修的管道以及現況（我想沈先生可以告訴你二十年前的情況，近況有點難）
5. 醫預科教育在過度注重實務教育的台灣高等教育圈應如何扮演培育醫生基本素養的角色（我想成大的黃崑巖教授比較適合回答這個問題）
6. 精神科在國內的角色及地位（沈先生是腎臟科的…好吧…說不定他對精神科也蠻熟的）

總之呢，就是這些題目啦，該慶幸一下最後沒有講這些題目，不然我到目前為止參加醫學生論壇的次數可能還是掛零吧。

在參加沈先生的演講之前，基於本身對於這個議題很感興趣，於是先去查了一些沈先生對於健保的意見，包括他在1995年提出的健保法版本內容、後續對於健保制度的批評建議等等。整個歸納一下沈先生對於健保的意見主要在於：1.保費由政府與雇主出資，被保險人（民眾）只要出部分負擔。2.保大不保小。關於沈富雄先生其他的意見，可以參考一下國策研究院裡的這篇論全民健保的缺失與改革和新國會（算是以前一些民進黨立委組成的組織）的沈富雄版全民健保五原則。

在第一項財務籌集的部分，原文是「第一由政府及雇主負擔，第二為菸酒稅收的百分之十，第三則來自民眾之扣除額及部分負擔，若財源不夠，也不排除徵收保費」。第二項保大不保小的部分，資料並沒有很完善，只有找到門診的部分，其他部分是否有自費的負擔就不清楚：將一般門診服務排除在給付範圍之外，民眾需全額自付一般門診的費用，此外「前條門診自付部分，每戶每年累積超過前一年平均國民所得百分之二十時，其超過部分由保險人核退。低收入戶不在此限，其門診費用全數由保險人給付。近貧戶不適用第一項之規定，其輔助方法另以法律定之。」

簡單來說，沈富雄先生的健保法版本是偏向社會福利制度由政府出資為主的概念，兼顧福利與小病自負能力的精神，達到節制浪費的目的。（社會保險與社會福利的主要差別在於整個制度的資金來源，而非給付的疾病範圍，常常有人搞不清楚，在此特地說明一下。）

基本上沈富雄先生在這次演講中對於健保議題著墨甚少（汗），大部分還是在講別的東西（請待下回分曉，笑…）不過儘管他講的不多，我們還是要寫心得。他在健保講的主題大略分成兩項：1.保大不保小的觀念，2.健保收入與支出的不平衡。

保大不保小已是目前改革的共識，例如最近開始取消藥師指示用藥的給付，就算是這方面的規劃（指示用藥不給付其實是規範在健保法第39條內，只不過之前沒人敢得罪選民罷了）。除了可以減少健保本身對於門診費用的支出外，也可以減少民眾的道德危害行為（moral hazard）(*1)。

又要插話了，來看個相關的新聞吧，自由時報93年10月16日不保小病只保大病 可救健保其中的一段：

遠在民國八十三年十一月，針對即將立法的全民健康保險法，彰化診所協會成立之時受邀致詞的醫師沈富雄立委曾經說：「在台灣實施健保，依台灣人看病的習性，必須走只保大病、不保小病，否則死路一條，身為民進黨立委，我不堅持，希望國民黨早一天倒，才有政黨輪替之日。」

而健保收入與支出方面，沈醫師的講法就類似他之前在報導上的講法一樣：將健保收入與支出化成兩條線，橫軸為年代，縱軸為金額，斜率就是增加率。收入的增加率小於支出的增加率，兩條線的斜率不同，就一定會相交嘛！短期內挹注一些錢只是讓收入的斜線向上移，斜率不變，就只是延後兩條線相交的時間而已，這是治標不治本的行為。（話說健保法第20條內也有規定至少兩年精算一次，並依照結果調整保費收入，不過之前從4.25%調成4.55%看看大家就吵成什麼樣子了。）

我在後來的討論時間，詢問了一個我很疑惑的問題：「之前提到沈富雄先生的健保法版本是偏向社會福利制度由政府出資為主，但是這種制度多半是稅收豐富的國家才會採用，像是英國或是社會福利制度完善的北歐國家，為什麼沈先生會認為稅收徵收不多的我國比較合適這種制度呢？」沈先生的回答是：「在新制度推行的同時，必須要有甜頭才能消除轉換的痛苦。而民眾不需繳交保費的制度是和保大不保小的制度同時推行的，民眾繳交的保費這一塊正好和保大不保小節省的保費抵銷。」我對於這個回答當然是懷有存疑，但是我在健保收入與支出的個別細項方面並沒有研究，也不知道到底能不能抵銷就是了…

註一：道德危害在這裡簡單的說是指因醫療費用的降低，誘發了民眾看病的機會。比較詳細的解釋及分類可以看這篇國民年金中的道德危害問題。

附註：下一篇再來寫他這場演講其他有的沒的主題。