支援牡丹鄉IDS

從2017年2月起每周二上午支援牡丹鄉衛生所門診與疫苗接種時段。牡丹鄉衛生所長久以來雖徵求各醫院兒科醫師支援，但受限於支援狀況不穩定，疫苗接種與兒童健檢時段常需更動，家長們也頗感不便；翻開孩子的健兒手冊，兒童健檢那幾頁往往是多處空白未填寫。透過這次恆基與牡丹鄉衛生所的合作，聯結雙方的資源，減少外地就醫的的情況，更希望藉由長期且穩定的支援，給予牡丹鄉孩童們更完整的照顧，讓他們能有位兒科醫師陪著一起長大。

上面這段是寫給醫院用的。第一次接觸到IDS(山地離島地區醫療給付效益提昇計畫Integrated Delivery System) 是在蘭嶼，當時每到周星期六下午，就會有一群從台東馬偕來的護理師與工作人員，和一名專科醫師從台東過來，每星期來的專科都不一樣，較常見的是腸胃科與小兒科，每個月固定一次，其餘腎臟內科、精神科偶爾會出現。會有幾位比較常參與IDS計劃的醫師，大概兩三個月可以看到一次，其他則是由台東馬偕派院內醫師出來或找其他醫院的醫師支援。這個IDS計劃的醫師與團隊在蘭嶼是星期六下午來，看當天下午的一個門診時段，與隔天星期天上午的門診時段，再飛回台東。

當初對於這個IDS計劃的想法，是政府花錢派人來，但實質上卻沒有太大的作用。第一是不太常來的醫師對於所內的藥物不熟，我當時曾提供一份簡明的所內藥物表格給他們參考，在這之前則是混亂一片。第二是醫師能開的藥物也只是原本所內就有的藥物，只有一位較常來的醫師曾和我提過需求，需要進一些他們科別專用的藥。在處方藥物就那些的情況下，讓外來的醫師開立與所內的醫師開立，對病人來說也差別也不大了。因此最有區別性與實用性的，就是每月一次的腸胃科，因為可以提供胃鏡檢查...

基於過去對IDS的不好印象，輪到自己要去支援IDS的時候，心裡想著的就是要做個有功能的，雖然身為衛生所邀約前往的兒科醫師，負責施打疫苗與兒童健檢的工作，本身就與原衛生所醫師有所區別。但就在想除此之外還能做些什麼呢？每個星期只去一個診說要看兒童的急性疾病也有困難，後來想想也只能先從建立與孩子與家屬的關係著手，所以原本要排人輪著去，就改成由我固定前往，這樣至少熟悉了之後，他們就算生病了也會想著要去恆春而不是直接往東港或高雄跑，希望能夠實質上「陪著他們一起長大」。

聽力篩檢儀器勸募

本文為恆基勸募聽力篩檢儀器所寫

在2012年之前生產的媽媽們，多半被問過要不要自費進行新生兒的聽力篩檢。自2012年之後，政府就開始全面補助這項檢查，讓新生兒在出生後的24到60小時之間進行聽力初步篩檢。新生兒聽力篩檢的重要性在於提早發現潛藏性聽力障礙，如果能在三個月確診六個月大以前開始療育，小寶寶們即使有聽力障礙，仍能透過現今的醫療措施與各項輔具達到能聽能說的程度。

但可惜的是，恆基至今尚無此聽力篩檢的儀器。因此在恆基出生的新生兒，在出院前我們都會特別提醒家屬要帶小朋友到東港輔英或安泰醫院進行檢查，但從恆春到東港，開車也需一個小時以上，我們追蹤的情況往往是有家長因而沒有帶小孩前去檢查，而錯過了檢查甚至治療的最佳時機。

政府雖然補助家長篩檢費用(每案七百元)，但購入儀器則需要數十萬的經費，在生產數目不多的情況下，篩檢所得費用甚至不足所需的耗材費用。而秉持「No Child Left Behind」*的想法，恆基希望購入這項聽力篩檢儀器，避免有聽力障礙的新生兒因而錯失篩檢與治療的黃金時段。目前恆基已有人員接受了聽力篩檢的相關訓練，剩下的就是硬體的準備了，而我們需要你的幫忙。

* 「No Child Left Behind」不讓任何孩子落後，為美國一項教育方面的法案，在此借用其字面意義。

* 目前新生兒聽力篩檢的理想原則是1316，也就是

一個月大以前完成聽力篩檢
三個月大以前完成聽力確診
確診後一個月內進行助聽器選配
六個月大以前開始療育課程

恆春工作心得

一直有人問，為什麼要來恆春工作，簡單的回應就是我覺得在這生活比較有趣，但想釐清楚一些，這裡來試著回答看看。

1. 不是每個人都想留在醫學中心或診所
專科訓練完畢的醫師，都有生涯規劃的考量。俗話說一樣米養百樣人，但近期的醫學教育養出來的醫師常常有種就該留大醫院寫論文升教職的想法，不想繼續走這條路或走不下去的話就出去診所開業或被聘，接著就一直待在診所中。目前雖然有不少醫師有跨界的發展，但所謂典型的醫師仍不外乎是以留在醫學中心(加上同集團系列的醫院)為目標。但...總有不愛寫論文不愛做研究的醫師吧(笑)，也有不想待在診所想以醫院資源治療病人的醫師類型吧，只能走上這條衝教職的路嗎？不能走只想照顧好病人的路嗎？總得在生活與想法中衝突才能找到自己心之所向與適合自己的生活型態嗎？

2. 到偏鄉很遠
「恆春很遠，但健康離你更遠！」這是冬天空氣品質不好時想到的Slogan。一般人找工作時考量的距離、工作內容、薪資等諸多面相是綜合考量，恆春就我一個台南人來說是有點遠，但恆春就有其他的點吸引我來工作，比方景觀佳空氣好、工作壓力相較於都市小、下班時刻走出醫院就是觀光區，另外一個特別的點是，一種工作上的被需求感，覺得是在做有意思的工作(擔負該地區兒童健康責任)，而不是病患doctor shopping的一個過渡站而已。

3. 說不定你曾想去更遠的地方，國際醫療呢
「到花蓮很遠，去美國很近」，這句出自花蓮門諾醫院前院長薄柔纜醫師的話，影響眾多人士到花蓮台東一帶工作。而在目前國際醫療的推動下，(部份因為衛福部評鑑醫學中心帶來的動力/壓力?)，以及若干令人尊敬的醫師至非洲服務與從事無國界醫師的媒體報導，似乎也引發了另一種「到偏鄉很遠，去非洲很近」的氛圍。

在此並沒有「不該去國外，應該先把國內搞好」的這種意思。我個人欽佩這些願意到國外服務，並且有系統的建構該地的公衛與醫療環境的醫師們，(那是我無法想像也沒能做到的事)；我也認為就算一些單次的義診就算沒能幫助到當地人們，(一些支援活動或許只是帶給當地團體困擾)，能改變或擴展這些至國外服務的人員們的眼界與想法，那也是不錯的，(我若沒至蘭嶼服役也不會到恆春工作)。但是否該讓到偏鄉服務或工作形成一個選項，而不是現在這種覺得去非洲YES去偏鄉NO的狀態呢？

4. 自我發展與提升
在這裡要討論的是，當談到偏遠地區醫療的工作時，會提到來工作缺乏發展性與升遷。呼應到第一點，人是各式各樣的，就像以前醫生剛畢業就出來開診所，會考慮能不能升遷的問題嗎？工作為了生活的部份穩定之後，小鎮醫師們能得到的，以我個人而言，逐漸完善工作環境的各項事務，讓自己執業時能更舒適一點，包括檢驗、藥物、護理各項的提升，每當醫院在你的運作下又能多做了一些事情，那種開疆拓土篳路藍縷的感覺，就是事業上的成就感。這也是小型私人醫院的特點：自由度高但是在制度與設備上不完備，因此，老闆配合加上個人想要經營的話，真的是有的忙的。而社區民眾接受你的醫療服務，所給的正向回饋，逐漸把民眾拉回在地醫療的過程，也是在逐步增加自己的工作內容，(戲稱為業務愈做愈大)。因此我認為缺乏發展性與升遷這個問題，是不把在偏鄉工作視為一份工作的這種角度下所產出的問題。

拉哩拉雜講了一些，到底為什麼會來恆春呢？就是我在這裡找到了一份目前覺得還不錯的工作，大概就先以這樣總結吧。

斷開以愛為名的枷鎖，在偏鄉遇見勞基法

本文投稿至想想論壇：在偏鄉遇見勞基法

近日報紙報導恆春區域唯一一名值班接生的婦產科醫師在離台奔喪前接生小孩的過程（中國時報報導），事件中要是小孩慢一些出生就沒醫師幫忙接生或由助產士接生；該院院長則在臉書上描述該事件時提出疑問：如果日後醫師納入勞基法，在偏鄉會不會造成災難？

偏鄉醫院的工時時間過長，被衛生福利部一直視為是醫師納入勞基法時應該特別考量配套的部分，但是討論時總是聚焦在偏鄉居民的就醫權益，而非這群長時間工作的醫事人員身上。在這事件中，我們看到了恆春基督教醫院獨自一人長期擔負接生責任的婦產科醫師，因為要離台奔喪造成婦產科醫師的空缺；而在數年前，也曾出現過玉里榮民醫院婦產科醫師在「方圓百里只剩一位婦產科醫師」的情況下，連續22天沒有休息，最終在壓力下向院方請假休息。（2012年報導連結）

修改套用一下該院長的話語「如果日後醫師納入勞基法，醫師有正常的休息與輪班時間，在偏鄉會不會造成災難？」中間這句話是常常被忽略的，目前偏鄉醫療正是建立在醫師長時間值班工作的基礎之上，尤其是醫院中的少數專科或次專科醫師，像是上段提到的婦產科醫師或是有急重症評鑑需求的神經科醫師，往往一個月必須值班或者"待命 on call"十天或十五天甚至一整個月。因此當醫師納入勞基法的請求出現時，衛福部的主管、修法的立委、偏鄉醫院的院長與地方人士無不以偏鄉民眾的就醫權益為由，質疑納入勞基法的配套措施，或者質疑醫師根本不該納入勞基法。但是當這些想法出現時，可曾想想這些離開家鄉到偏鄉工作的醫療人員呢？

在婦產科醫師離台奔喪前接生這個事件的回顧中，該院院長把未來可能施行勞基法時沒有醫師值班的環境形容為災難。而本事件發生時，醫師尚未納入勞基法，若該名長期負責一整年365天的唯一一位婦產科醫師，先行一步離開搭上飛機，那這災難也是歸因到該名醫師請喪假的份上嗎？還是究責到明知醫師要請假卻無法啟動其餘挽救措施的醫院？或是造就這一切的醫療勞動環境身上呢？

災難來自於不知改變偏鄉環境的人們，我們看到高舉醫德與奉獻的大旗，卻沒見到主管機關或醫院把這份在偏鄉執業的醫療事業認真的視為一份工作來看。因此檯面上的聲音是繼續抗拒勞基法讓這些長期工作的人無法獲得正常的休息，直到累翻了燃盡了離開了再找下一個不知道在哪裡的奉獻者；而不是改善偏鄉工作環境，取得工作與休息上的平衡讓他們可以做得更久。在偏鄉執業，工作時間最長的一群人，卻成了納入勞基法時的阻力，但事實上他們才是更需要納入勞基法保障的人。

而長時間工作時所帶來的情緒、壓力與甚至可能隨之影響的醫療決策與品質，甚至似乎不在主管單位的考量之內。長期匱乏而過勞的人力所能發揮的作用，能滿足的或許只有要求填滿所有值班表格的政府與偏鄉民眾有醫師可看的期望。儘管如此，這些醫師依舊堅立在崗位上等待休息或倒下的那一天，除去情感，我們看到以愛為名的枷鎖讓他們持續在這土地上拚命，而我們能為他們做的，竟只是繼續抗拒醫師納入勞基法嗎？或者換個方向，讓他們納入勞基法時，能使醫師休息輪班，空檔時間有配套方式互相支援，待休息過後神采奕奕的與我們互道早安繼續照顧民眾的健康。至於工時規定影響偏鄉居民的就醫權益這種理由出現時，或許我們該瞭解：這些在偏鄉工作的醫師比起在遠方出聲音的人，更在意手上病人的健康，但他們也是需要休息的。而並非一個醫師休息，病人就沒人照顧，我們所要做的，是改變偏鄉的工作環境與工作型態，建立起團隊模式，比起一個人單打獨鬥，能做的更久更好。

恆春兩年紀錄

自兩年前從來到恆基後，一直在想著目前恆春地區已經有的醫療資源之外，自己還能做些什麼。恆基的小兒科經過黃醫師與張醫師的打底，又有一群有基礎可以進行新生兒護理與一般兒科治療的護理人員，再加上藥師的配合，我們有不少兒童專用的藥水與藥劑可以處方，雖有不足之處，但已可處理大部分的兒童醫療問題。

恆春長久以來被詬病的兒童急診問題，則在人員不足的原因之下，有著時段上的限制。雖然眾多家長對於兒童急診的經驗都是兒童高燒不退或反覆性的高燒，但相信家長們或多或少也曾接受過「發燒是人體正常免疫反應」、「發燒不會燒壞腦袋」的相關衛教。而在急診處理上，真正會影響到兒童健康的部分，常見的可以概括為兩個：呼吸道急症與週產期轉診，而這也是這個地方所缺乏，也是我所能幫的上忙的部分。




工欲善其事，必先利其器。那要照顧好這些病人，我們需要哪些東西呢？針對氣喘的病人，我們有了氣喘控制期用藥的口服欣流與吸入型類固醇，更針對無法配合吸入藥物的小朋友準備了吸藥輔助器AeroChamber。透過這些的幫忙，可以減少氣喘病人發作的頻率，意味著減少他們對急診的需求。同時醫院也購入了肺功能計幫忙監測這些氣喘病人的肺功能，更能精密的調整藥物使用。

在週產期轉診的部分，恆基面對著比一般都會區醫療院所更艱難的處境，也就是轉診時間因為距離的關係更加拉長，在這種條件之下，不可能等待醫學中心派人來外接，而是需要一組團隊主動外送。新生兒的轉診與一般轉診不同之處在於新生兒更加的脆弱，需要適當的維持體溫呼吸、避免過多的晃動。原先恆基就備有輸送型保溫箱，可以提供後送期間的體溫維持。而我在外送一個早產兒到屏基時，感受到救護車上的顛簸與時間壓力，（還在過程中暈車的厲害，還好有嘔吐袋），於是就自行購入了新生兒復甦器Neopuff，這個可以幫助新生兒呼吸的好工具，在轉診過程中也很合適用來協助維持新生兒的呼吸。而這個配備也在今年六月中旬旅遊醫院出生了一名1300克的早產兒時發揮了他的作用：先是去外接回恆基進行穩定生命徵象的醫療措施，再外送至高雄長庚，整個路途上因為有這個工具，這名呼吸窘迫的早產兒可以平安的送達後線醫院。

當然我們不僅以安全外送為目標，更希望可以減少外送的情況，讓這些小孩在恆春當地進行醫療。於是與新生兒復甦器同時購入的還有嬰兒用氣泡式正壓呼吸輔助系統 （bubble CPAP），設想遇到呼吸窘迫的新生兒，只需要一些呼吸上的協助，或不需插管進入加護病房照顧的較大週數早產兒，我們可以透過這個輔助系統讓他們達到穩定的呼吸狀況。原先這個配備與新生兒復甦器皆是想說在偏遠地區照顧人口數少的情況下使用頻率一定不高，甚至可能僅是備而不用的狀態，但以醫療的觀點來看如果遇到了需要的時候有沒有這些東西卻是天差地別。而在半年之內相繼遇到了他們發揮作用的時刻，看著孩子們在這些器材的使用之下平穩的呼吸，這也是捐贈時最大的心願了。

此外，也要感謝無數的善心人士，持續不斷的支持我們，包括兒科醫學會常務理事林醫師，捐贈了靜脈顯影定位儀給恆基，院方也購入了新生兒專用靜脈導管針，這些都讓我們在打小朋友點滴或抽血的時候更加的便利，減少重複打針的次數。

藉由上述的努力，我們補上了關於呼吸道急症與週產期轉診的缺口。當然仍有繼續加油的方向，包括繼續拓展可以提供服務的時段，目前也在準備健兒門診的設立。我們希望讓恆基持續擔負起這地區兒童醫療的任務，畢竟看著自己照顧的兒童健康的長大，可是兒科醫師共同的小確幸。

簡易的手機數位流

最近幫家裡組一套聽音樂的配備，購入了迪歐音響的A50.5綜合擴大機與Divini Kit-D喇叭，因為A50.5附有USB DAC (PCM2706)的功能，原先都是利用筆電接USB線到A50.5再播放，但因為擺放位置的關係以及USB線不夠長，在聽音樂的時候就筆電就必須擺在音響的旁邊，筆電不離身的我倒也挺困擾的。

而上個月開始使用Spotify付費版，音質較好而且有Spotify Connect的功能，簡單說就是可以遙控不同的裝置，像是筆電遙控手機，或是手機遙控平板之類的。因此就突發奇想買了一個USB "A母" 轉 "Micro B公"的轉接頭 (大潤發購入99元)，把原本的USB線透過轉接頭接到手機上，還真的可以播放，而且不怎麼耗電，我還可以在玩筆電的時候遙控手機換歌，真不錯。

我的手機是HTC Butterfly Android版本4.4.2，查了一下說明這種OTG到USB DAC的方式應該是Android 5.0之後才比較沒問題，但或許是A50.5所使用的USB DAC是古老的PCM2706，所以還行得通，我嘗試接到Micromega MyDAC(USB設定class 1.0)就毫無反應。所以PCM2706儘管現在已經退流行了，但好處就是相容性高啊...

Spotify 的快取問題

本文內容可能會因Spotify版本或運行環境而不適用。本文Spotify版本為 1.0.25.127，運行於 Windows 7。

前陣子開始付費使用Spotify Premium，一直聽歌聽的很開心，但卻發現本來還剩大概15Gb的C槽空間越來越小，找阿找才發現是Spotify的快取佔掉了好幾G的空間。後來找了一下發現Spotify的快取設定是不完全的，國外也有圍剿這件事，看到有人提出了解法，於是在此做中文說明。

Spotify本身的快取有兩種，一種是網路串流播放時的快取，一種是Premium的付費功能：離線時可用的快取，在播放清單內選擇「離線時可用」就會將檔案下載到硬碟。而在設定→進階設定底下有個快取項目可以更改位置，這裡更改的是後面這個「離線時可用」的快取目錄。

至於網路串流播放的快取，目前這個版本沒有選項可以更改，也不知道什麼時候才會自己清理，檔案會固定放在

C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data

這個目錄是隱藏的，必須先將「管理組合」中→「資料夾與搜尋選項」→「檢視」→「顯示隱藏的檔案資料夾及磁碟機」打開。如果你不想C槽被佔掉這麼多空間的話，那就先把這個目錄移除，再設定一個虛擬的目錄連結到其他硬碟分區去吧，開啟cmd的命令視窗，輸入：

mklink /J "C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data" "D:\你想要的目錄名稱\"

說實在我覺得Spotify不能更改離線快取目錄真是太糟，就是有人習慣把系統分區弄得小小的阿，尤其用SSD當系統碟的人越來越多……

血管顯像技術 AccuVein & VeinViewer

最近因緣際會接觸到血管顯像技術，主要廠商 AccuVein 與 VeinViewer 兩家，這兩家的實機都有體驗到，紀錄一下心得感想。

這一類的血管顯像，是透過發射紅外線會被血紅素吸收的原理，經過攝影與影像處理後，再投射出肉眼可見的影像顯影在皮膚上，因此可以清楚的看到血管在皮膚底下的走向。AccuVein AV400 的特點是體積較小，重量275克，皮膚上顯影是紅光雷射技術，因此強調不能直射眼睛，背景色與血管色可以互相對調，網路上比較詳細的介紹可見英國的NICE。

VeinViewer Flex 相較於 AccuVein AV400 來說體積較大，重量700克，皮膚上的顯影是綠色的LED投影技術，還是要避開眼睛，國內的廠商有所謂簡配與全配的版本，其實不是配件的多寡，而是功能上的差異，包含原廠網頁上 Features 所提到的 Fine detail(細節加強)、Inverse(背景色與血管色互相對調)、Resize(顯影面積變化)這些項目。

當然還是要回歸到使用上的比較，這類產品在使用時其實都會需要固定使用避免畫面閃爍，很少只用手持，因此體積重量上的差異是出現在移動攜帶時而非使用時。兩者的開機時間差不多，畫面的呈現我的感覺是AccuVein與VeinViewer預設的差不多，但如果VeinViewer開細節加強的功能就會贏過AccuVein。Youtube上有個兩者擺在一起比較的影片(ACCUVEIN AND VEIN VIEWER)可以參考，在這段影片中AccuVein的影像閃爍蠻厲害的，但實際上操作並沒有這麼閃，是錄影的關係，底下的評論和我一樣覺得VeinViewer的影像品質較好。

雖然有這種新科技，但實際上打針時是否可以減少打針的困難度呢？畢竟打針很多時候其實是看的到打不到。有一些研究在看這種科技與傳統打針方式比較起來，是否可以增加一針就上的成功率與減少打針所耗費的時間，公司產品網站上貼的都是有好處的，但其實也有些研究做出來是沒有差別，可看British Journal of Anaesthesia 2013年的整理。所以其實這種技術的使用，還是依臨床狀況而異，包括說打針者是不是經驗豐富技巧純熟，病人是不是血管很沉或彎曲細小，是不是容易躁動的小孩，醫療人員需要實際上接觸到機器才知道是不是有所幫助。我所使用起來的感覺是還蠻正面的，因此推薦有興趣的話還是要都去操作實機看看。