士林官邸

下午終於忍不住了，就決定去買計畫很久的鏡頭：P家的驕傲—餅乾鏡Pentax DA 21mm。會買這顆是發現我連K100D加上DA18-55(以下稱Kit)這種輕量級的組合都不太想拿著走大段路，而Kit儘管已經很小隻，但突出來的鏡筒還是給人一股壓迫感。思考良久，原先計畫要買DA 40就更改為較合適街拍的DA 21。

買鏡頭的地點有兩個選擇：芝山站的億華或士林站的相機王。我是到相機王買的，因為相機王會附上原廠保單，而億華只給他自己的店家保單，不論他的理由為何，我還是比較習慣原廠保單自己留著，尤其是在受到Pentax那麼棒的原廠服務之後。而選相機王的原因還有一個，因為他位在士林站，而士林官邸這陣子有菊展。

我討厭人多的地方，更別提這種一定是人山人海的活動了，但反正我只是想來熟悉新鏡頭的就隨便了吧。走在捷運站到士林官邸的路上就已經看到一堆人了，沒想到裡面的人更多，多到一種離譜的境界，成群的人啊，有家族出遊的，有卡波偕行的，有推嬰兒車的，有朋友相伴的，也有像我這種獨來獨往的，我都不知道我是來看菊展還是來看小女孩的了。

平常出遊因為鏡筒突出的關係，我不喜歡把相機掛在頸子上放在胸前，多是側背而已。但今天是餅乾鏡就沒這層顧慮了，小巧的體積，輕到不行的重量，金屬的質感，水準之上的畫面呈現，這種精密的東西真不愧是Limited（限量產品）。要拍照時用右手拿起來一按快門就拍啦，這種隨性的拍法似乎也比較符合我的性子。最重要的是，我對著小朋友拍，他們也不會說「有攝影師在拍我耶」這種話了。

士林官邸菊展，延長至12/9號。要去看人海的可得把握機會。

報告委員，亞美尼亞…在哪啊？

聽說敝系上次在TMAC評鑑中有五十幾項缺失，算算感覺很多，現下看起來到還想說怎麼只有挑個這些意思意思啊…其中有一項是老師與學生對TMAC的建議及認知不足，想想我連TMAC是什麼的縮寫都不知道，趕快來惡補一下。不過在Google搜了TMAC這個字前兩頁都還沒有TMAC的官方網站，說不定我這篇一貼出來搜TMAC還會先搜到我的，看來pagerank太高也不太好（自我意識？）

TMAC(Taiwan Medical Accreditation Council)緣起：功能一則可以督促大學建立自我評鑑機制，透過此作業做為自我檢討與改進缺失之依據，賦予革新經常性以確保教育品質；二者可以藉校外同儕之評估機制，做客觀性之檢視並提供校方參考，進而可將評估結果提供學生與社會大眾，可依據評鑑結果，作為選校、選才或捐助教育事業之參考。

其實我也不是排斥TMAC本身，而是排斥TMAC來評鑑這件事，因為太麻煩了…仔細看過TMAC評鑑後給的建議，其實有很多項還蠻確實的，平常那些也是我心中自己在碎碎念的東西，儘管有些建議看起來也是相當funny…

看過五十項缺失後，我倒是很驚訝的發現如果以課程年級來分的話，一二年級醫預科的部分被建議的很慘，五六七年級實習的部分則是有些項目要更正，三四年級基礎醫學科目好像沒事的樣子 XD，這中間真是天差地別啊，可能和TMAC的主委是黃某教授有關吧，當然也可能是敝系的醫預科真的很慘，畢竟我當時一二年級過的就渾渾噩噩的…經過TMAC的"建議"後，現在變成怎樣就不清楚了。

另外，與其說是TMAC來評鑑很麻煩，不如再說是因為TMAC來評鑑所以要改變很多地方很麻煩。因為建議是採用條列式的，於是有建議就來一項改一項，來一雙改一對，而改變的方式還蠻接近「大腦在休息，小腦在反射」(*1)這種描述的，如果要舉例的話剛好可以用之前寫過的這一篇，這是之前TMAC建議項目寫："每日下午四至六時的上課會打斷五六年級的學習"，於是整學期的課程就被集中到學期初來上的結果。

註1：這是我高中導師的口頭禪。因為是教數學的大家不要太在意。
註2：標題的來源請看評鑑會委員列表。

orphan drug

orphan drug，孤兒藥，治療罕見疾病用藥的稱呼，在台灣的罕見疾病定義是盛行率在萬分之一以下的疾病，儘管發生率低，但在台灣兩千多萬人的情況這麼算起來下，各項罕見疾病還是可能有數百到數千個病人。這塊市場和其他常見疾病相較之下很小，而要藥廠義無反顧的投入研發新藥的原因只有一個：利益，因此政府會對藥廠提供優惠希望可以有藥物來治療或控制這些罕見疾病。即便是有提供優惠來研發藥物，但一個新藥的研發過程其花費仍是相當驚人，在市場又小的情況下，這些藥物的價格往往降不下來。在此我打算藉由最近不幸過世的泡泡龍小朋友與之前取消尼曼匹克症（Niemann-Pick disease）用藥補助這兩件事來起頭，談我心中對於健保給付的想法。

儘管人微言輕，但我想至少能確立自己的想法與立場。留下記錄，日後有相關事件時，再與目前自己的想法相對照，看自己的想法是否有偏離或改變也是件有價值的事情。至少不會成個前一時還說大醫院不喜歡開學名藥是為了藥價差而增加健保支出，下一刻又說診所多開學名藥不顧病患權利之類的屁話。

要講健保給付，必須要先談對健保的最終理想為何。我期待健保可以達到的目標是個「讓人不會因病而窮，因窮而困」的體制，如果有了健保制度，卻還是有人因為醫藥費用而傾家蕩產，真讓人不禁反問，創立健保所為何事？難道是為了那些每天逛醫院如逛菜市場的人嗎？幸好在目前健保給付狀況下，因為沒錢治病的民眾已經少了很多，就重大傷病免除部分負擔這部分而言，更是讓病人與其家屬鬆了一口氣，我也有家人因此受惠，瞭解到健保雖然仍大有問題，但真的免除了大部分人的生病後的經濟負擔。

健保目前還是小病大病都保，曾有老師在上課時解釋當初為何如此設定：「比如治感冒只要花小錢就可以涵蓋到大部分的民眾，不只提升了民眾的滿意度，也可以讓這些民眾可以盡快回到工作崗位上，實質上還是有意義的。」這是個相當能說服人的說法，但健保採取的社會保險制度，強制全民納保的精神正在於「平均風險」，大病小病都保的狀況下，其實已經偏離了這個主軸。此外如不給付指示用藥這是明白規定於健保法第39條的，但很多指示用藥在目前還是有給付，造成我明明知道這是什麼病，也知道要吃什麼藥，但直接去藥局買藥的錢卻高於去看門診的錢，這真是諷刺啊。

對於我所支持的「讓人不會因病而窮，因窮而困」這個目標，給付高額費用的藥物，會造成對其他疾病用藥的給付排擠，這是一個cost/efficiency的問題。但不能，也不該就此放棄掉這些病患的權益，在健保的精神下，要放棄給付的究竟是要用高醫療費用的病患，還是只要拿些止咳化痰的感冒藥這些民眾呢？目前在台灣，罕見疾病的用藥是依據「罕見疾病防治及藥物法」另撥金額來補助，獨立於健保總額之外，請各位可以看這篇針對尼曼匹克症用藥不再獲得補助一事--罕見疾病基金會與尼曼匹克症聯誼會聯合聲明。當感受到罕見疾病家長心中對孩子的那股不捨，或許能稍稍改變自己在享用健保資源時的心態。

最後稍稍岔個題，如ptt上醫學生討論區常可看到要健保倒一倒的論調，我個人是相當不以為然的，健保畢竟照顧了大部分人的醫聊負擔，沒有健保之後，有多少人能輕易負擔緊接著重大傷病而來的醫藥費用？多少慢性病患者會因醫療費用高昂不願繼續治療而產生後續嚴重的併發症？我想身為一個踏入醫療環境的人而言，輕率的發出要健保倒一倒的論調，只是無意義的發洩情緒，並帶來民眾的負面觀感罷了。

加料的卡有效？

自從開始洗鼻子後，鼻塞、流鼻涕等情形少了很多，但很不幸並沒有像醫師說的那樣「連感冒也很少見」，是的，我這個星期就感冒了，起先是喉嚨痛的厲害到聲音沙啞，後來開始流清鼻涕，過兩三天後變濃鼻涕。儘管很不舒服，但抱著「普通感冒看什麼門診啊」的心態，開始吃一天兩次的康瑞斯(Clarinase, 原先是晚上吃一顆, 感冒後增加為標準劑量, 這可是標示內使用喔)，並一天洗三～四次鼻子。

第一次買的士康洗鼻鹽早就用完了，後來買的是較便宜，38包180元別廠牌的洗鼻鹽，說是海鹽製成的，內容成分就寫氯化鈉而已。洗的時候那味道還真的有點接近泡在海水內的感覺，但洗後的舒爽程度卻不如士康洗鼻鹽。

就理論上而言，洗鼻子用的水只要溫度、滲透壓和鼻內黏膜接近即可，一般也認為用生理食鹽水就可以了，實在很難想像兩種洗鼻鹽用起來的感覺差這麼多。難道真的是士康上標示的「由二十多種特殊配方組合而成」發揮了神奇的功用嗎？我為了確定兩者間的差異，在新買的洗鼻鹽還沒用完之前，又去買了士康的，兩者交叉比對，發現士康的洗完真的比較舒服…

下次在去找新的牌子確認看看…還有，這篇真的是個人使用心得不是廣告文…

醫囑遵循

本文是在上過許文耀教授的「醫病互動與醫囑遵循」這堂課後要交的心得。

我想在這節課中，許教授在醫囑遵循這個課題帶給我們一個不曾由臨床醫師教給我們的觀念，也就是將病人遵從醫囑的觀念稱為「adherence」而非臨床醫師口中的「compliance」，主要的觀點差異是在以病人為主體或臨床醫師為主體來思考。如果要用簡單口語來形容的話，大概是這樣子的感覺：

compliance 醫師：你要回去好好的照我說的話做，藥要定時吃，常去戶外慢跑……（病人為被動方，應服從醫師的醫囑）
adherence 病人：我出外不方便耶，那買台室內健身腳踏車行嗎？（病人為主動方，和醫師討論可接受的治療方案並執行）

在眼科跟診教學時，醫師常會提到病情的控制好壞要看病人的compliance好不好，假設是青光眼的病人，短期間不點藥水的話，病程並不會有明顯變化，要是病人就因此常常要點不點的，在五年十年後，控制好壞的差異就會相當明顯。因此，醫師會衛教病人青光眼病程的變化，讓病人瞭解如果沒有遵從醫囑的結果會是如何，通常到這個階段，病人就多會遵循醫師的醫囑。因為已經讓病人明白到點這個藥水雖然短期看不出效果，甚至會出現藥水的副作用而不舒服，但長期而言可以減緩青光眼病程的進展，病人接受了這個意見，就開始遵行醫囑。

就此例而言，臨床醫師雖然只談compliance，看似病人是在於被動的位置，但醫師為了讓病人能確切遵從醫囑，也是會詢問病人為何不遵從醫囑，如是用藥的時間太麻煩，會改變用藥形式與頻率；如是無法忍受副作用，就改變用藥類型；如是其他因素，也能盡量依照病人的能接受的想法而改變。就過程而論，其實也是帶有adherence的意味在內。

藥物、手術、衛教是醫師從事醫療行為的三大工具，尤其是衛教，病人遵從醫囑的程度主宰了治療的成果。但門診時間的繁忙，常令臨床醫師無法完善和病人解釋與討論，為此醫師甚至親自撰寫衛教單張將注意事項一一列出，儘管效果因病人而異。但單就遵循醫囑一事，需要努力的不只是醫師，病人也是該對自己身體健康而努力，就如adherence的意涵，病人應置己身於主動的地位，與醫師討論可接受的治療方案。醫囑的確實執行，並非一味苛責某一方便可成事。

在目前強調醫病關係的時代，尤其是醫療關係逐漸往「病人至上」、「花錢就是大爺」這種服務業精神靠攏的社會，醫師的權威性也逐漸下降，或許正好能讓未來病人與醫師間的溝通增加，病人能主動討論治療方法，對醫囑遵從這檔子事朝正面方向發展。若病人主動提出討論，但醫師連理也不理的大概就被投院長信箱了吧。(笑)

最後提一句常聽的話「醫師本身才是最不遵從醫囑的人」，這句話的癥結我想就在於處在病人角色的醫師只依循自己的判斷，而沒有與負責治療的醫師充分討論啊。

四崁水

和鳥社學弟一起去參加北鳥的週末例行活動，這週的地點是新店的四崁水，位在桂山發電廠附近區域。交通方式：搭交通車到台北車站，在走到新光三越和北鳥的鳥友們集合，搭乘新店客運（NT：55）坐到台電訓練所附近下車。

很久沒有特地為了賞鳥而跑出去了，像這種一大團人出去看鳥的活動，更是從大三後就沒參加過了。下車之後看大家把「機司」拿出，紅標、藍標、水晶，真是令人讚嘆的畫面，更別提一隻隻的單筒擺出來的陣勢了。不過對我而言，Sportstar EX也已經夠好了，至少別人看的到的東西我也看的到啊 :) 太遠非得用單筒釣的就另當別論囉。

鳥況還好，儘管沒有增加新鳥種，卻有觀察到之前沒看過的鳥類行為，比如說魚鷹泡在溪中洗澡的可愛模樣。另外也由北鳥的老師得到一些如何引導初心者看鳥，其中讓人好氣又好笑但又相當確實的方法就在於優先講解常見鳥，比如有隻大白鷺和田鷸同時站在一起，要講大白鷺而不是田鷸；仔細想想倒還有幾分道理的。呵呵，像這樣和一群人一起找鳥、聽鳥、看鳥、分享心得的愉悅心情，有多久沒出現了呢。

附上有趣對話一則。情境：之前朋友知道我在看PENTAX單筒的型錄網頁
朋友：你這個月看鳥的次數乘一萬倍後等於多少?
我 ：咦... 還是零耶 @"@ （現在終於可以大聲回說「一萬次！」）

藥價黑洞

近來因為某王氏醫院開分院開到對岸去了，看一群人講阿講的居然又講到藥價黑洞去了，一整個感覺那些論調實在是很傻，需要拿一些資料出來以正視聽，於是我原先想先寫境外就醫這個主題的想法就先hold住吧。

藥價黑洞是個被創造出來的負面名詞，比較有良心/專業知識的媒體在報導時應該是會採用「藥價差」這種說法。之前奇美被爆藥價黑洞這件事的時候，奇美醫院院長詹啟賢(*1)寫了一篇文章算是比較有整體概念性的文章來說明藥價差這件事，由於在奇美的網站上找不到原文，有興趣者請連到i台灣的麻醉上看看。

如果要簡單的說明，藥價差就是醫療院所買藥進來的錢，和健保局支付給醫療院所的錢，兩者之間的差價。醫療院所買進的藥價，端看醫療院所和藥商喊價的功力；而健保局支付給醫療院所的錢，依據全民健康保險法與全民健康保險法施行細則中的規定如下：

★健保法第50條：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。
★健保法第49條：藥品及計價藥材依成本給付。
★健保法施行細則第六十七條之一：本法第四十九條第三項所稱藥品及計價藥材之成本，係指保險醫事服務機構取得同類藥品及計價藥材之市場平均價格；其核算，依本法第五十一條有關藥價基準及醫療費用支付標準之規定辦理。

因為法條念起來相當的拗口，需要簡單的解釋，目前藥品價格支付標準是由健保局底下的藥事小組所核定，健保局會依照核定的基準藥價付費給醫療院所。之前說有12間醫院被搜索的原因並不是直接因為藥價差，而是在於被檢方認為提供了不實的發票給健保局，讓藥事小組在審核藥價的時候可能因不實資料而訂出高於市面上實際進價價格的基準藥價。新聞稿請見：查藥價黑洞 搜索12大醫院。

藥價差既然是「依法行政」下的產物，在修法之前可以修正的方向自然也不多，目前健保局採用的作法是不斷的調整藥價基準，但是正所謂殺頭生意有人做，賠錢生意沒人做，加上王董名言：「不賺錢的公司是不道德的」(*2)，當藥價低到沒賺頭的時候，醫院就會換另一個比較有賺頭的藥來用，至於效果如何真的得看醫院的良心（注意，是醫院，非醫生），藥商也不想進這個沒賺頭的藥。希望未來醫師去上課的時候，教到治療藥物時，內容不會越來越少，感慨不會越來越多就是了。

如何徹底的解決藥價差，基本上我們這種業餘想到的，健保局那些公衛醫管的專家哪有可能想不到，有興趣者可參考「藥價黑洞」真相追追追--. 我國藥品支付制度探討這份由健保局提供的PDF檔，但因為會去開連結的人我想很少（會看文章看到這裡的人想必也很少）又要簡單說明一下：

1. 首先是我最愛的方法，因為這想法最直接：由健保局直接向藥商統一議價、採購、分派藥品給各醫院藥局。但想必健保局沒這能耐(*3)，而且我想健保局議價的人在怎樣也不可能強過王氏醫院的採購人員。

2. 各間醫院提供採購價，健保局直接支付給醫院或藥商，頂多或再加上給醫院的議價管理費用。但這樣每間醫院的藥事部分相當於沒有成本概念，哪來的動力和廠商議價，不管價錢喊的多低都不會賺，和議出來的價格也不會好看到哪去，對於降低整體的藥費支出是沒有幫助的。

3. 大量採用論人或論病例計酬，這樣不管醫院給了多少的藥物或治療，依據病人的診斷只支付一定的金額，但人球問題一定會跑出來，尤其是難控制的慢性病患者，在台灣全面採用DRG(診斷關聯群)我想目前還是不可能的。

在我大二旁修醫管系的健保制度時，當時的授課老師就認為，台灣因為傳統觀念太重，認為醫師看病應該是不收費的，要付費的是藥錢，因此醫師不開藥的話似乎就沒有收費的理由。這個觀念其實也落實在健保支付標準之上，看看門診時醫師的診療費是多少吧 :O 現在呢，很好笑的是，連藥錢也快要沒的賺了，那到底要賺什麼咧？真的是良心事業啊。

註1：特地拿詹先生的話出來，是想現在只問藍綠不問是非(*4)的人實在太多了，拿個詹先生出來頂會質疑的人應該會比較少吧。（也有可能兩邊一起過來challenge？）

註2：雖然王氏醫院屬於醫療財團法人，不以營利為目的，但辦到虧錢也不行啊。

註3：健保局連健保財務支出統計都要算個一年才有報告出來，這種貧乏的人力又怎麼擔的起採購全國藥物這種大工程。

註4：註釋中的註4（不好笑…），現在幫我們上醫療法規的老師，認為現代社會只問藍綠不問是非的情形太過嚴重，因此決定考試時出大量的是非題讓我們回答，矯正社會風氣。（誤）

walking in the rain - 台鐵平溪支線

我的平溪線之旅：台北→瑞芳→十分→平溪→菁桐

上週末，因颱風受損的平溪支線修理完畢，為了逃離宿舍，選擇一個人搭北迴鐵路去平溪支線。

早上七點半搭著前往台北車站的公車，買了張區間快車到瑞芳的票，走到第四月台上等車。看到車頭開過來，我才意識到這不就是不久前才開始營運的EMU700嗎？沒想到第一次搭區間快就搭到EMU700，果然是台鐵捷運化啊，椅子排列如同捷運車廂的非字型，車門上也有跑馬燈像捷運般顯示站間的相關位置。

區間快車不停小站，很快的瑞芳站就到了，下車後直接在月台的補票處購買平溪線一日卷，不久，開往菁桐的平溪線列車就開過來了，搭上後坐到十分站。十分站是個被人稱做火車逛大街的地方，因為一般鐵道兩邊的房子都是背對著鐵道，但這裡的房子卻是面對鐵道，一開門出來或許就有台火車呼囂而過。我並不想去看什麼壺穴或瀑布，也不想冒著生命危險穿過鐵路隧道。淋著細雨，漫步走進十分站附近的老街，選購了一些平溪線相關的木製明信片後（當然，只想買來掛著，並沒有寄出去的打算），走到煤礦博物館去。

台灣煤礦博物館是新平溪礦坑停止開採後轉型營運的。最令我感興趣的，就是上面那張圖的「獨眼小僧」—全台灣最早的電動火車頭，1939年引進台灣，根據在館內放給我們看的紀錄片，獨眼小僧並沒有煞車系統，要停車要把集電弓拉下來，不碰觸到供電電纜失去動力後才會慢慢停下，但這麼有趣的場景已經不復見了，為了安全上的考量，館方把低到伸手可及的供電電纜拿掉，改用電池供電，避免遊客無心觸碰而受傷。儘管如此，坐在由獨眼小僧拉動的台車這種體驗還是相當令人印象深刻。而解說人員相當詳盡的講解當時平溪開挖煤礦的日子、一些器具引進的時代背景，帶我們進一小段礦坑說明礦坑內的結構，總之是個很值得來的地方。



後來又到了平溪與菁桐站，平溪站繞的不久就略過了。菁桐站還保留一些開礦時的遺跡，也比較熱鬧，許願筒掛滿了沿路的鐵道柵欄，祈求幸福的味道相當濃厚，或許超越了我這種Single所能承受的濃度。

一個人的旅遊，我可以隨意選擇只看我想看的東西，我可以更容易的和周遭的人們交談，而不是只和同伴聊些下星期又到哪一科的貧乏內容。儘管只有拙劣的交談技巧，交談內容也不見的豐富到哪，或許只是重複導覽人員之前的解說內容給後面沒聽到的遊客，或和店家販賣人員聊聊今天的買氣如何，就可以換到離開時的真心笑容與揮手再見，讓我不禁沈迷於旅遊回憶之中。接下來呢，要去哪？

題外話：當天我除了坐火車外幾乎都是淋著細雨在走路，在菁桐的礦業生活館之中看展覽時，館內居然放起了Just Walking In The Rain這首歌，真是契合到讓我笑的不能自己啊。