汞與海鮮指南之三

整理在FB上的文章
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繼續談論汞的話題

你知道市面上買的魚，汞的含量大概是多少嗎？

國內食藥署在101年與102年做過市售生鮮水產品重金屬含量調查分析，裡面調查的內容均在合格範圍之內，但如同第一篇文所講的，魚與汞的問題，在於「比較喜歡吃魚，但卻沒有好好挑選魚種，吃的都是鮪魚旗魚這種不用挑刺的大型魚種，這些魚也符合國家標準，但就有暴露在高汞濃度的危險。」

本文所附圖片乃出自自食藥署食品藥物研究年報「101年度市售生鮮水產品重金屬含量調查分析」，裡面遠洋魚類即為鯊魚旗魚鮪魚。可見到這些魚種的汞含量高出其他魚種一大截，此報告最高者為旗魚的 0.83PPM，還是在國家標準範圍 (2PPM) 之內。

但喜歡吃魚，真的讓人的汞濃度超標了嗎？

答案是肯定的，我正是遇到了喜歡吃魚的家庭，才開始翻閱這些資料。美國環保署給予的血汞參考濃度是 5.8 µg/L，認為這是一個不會有明顯傷害的預估值（an estimated level assumed to be without appreciable harm）。這尤其是孕婦應該參考的濃度值，因為胎兒時期的腦部神經發育是對汞最敏感的時間點。美國Mayo Clinic給予的參考範圍則是小於10，一些實驗室則以小於 20做為參考值。

我遇到的家庭驗出來血汞都大於20，小孩吃魚的量雖然不比大人，但因為體重較輕，血汞驗出來更超過30。

網路上可以查詢的到韓國人的血汞平均濃度為 2.88 - 4.28 ug/L，美國 0.86 ug/L，德國 0.58 μg/L， 加拿大 0.76 ug/L。台灣的資料在 2015年持久性有機污染物及汞管理研討會成大李俊璋教授的發表中，挑選了四個區域的對象，收集了 565位民眾血液樣本，血中總汞濃度平均值為 13.8 μg/L (範圍為0.8-184.9)。

* Ann Occup Environ Med. 2016
* https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4724159/
* 2015年持久性有機污染物及汞管理研討會，講題：汞暴露與人體健康。

這是一個令人訝異的事實，我們雖然是海洋國家，但對怎麼吃魚才安全卻沒有很了解。我之前儘管收到鮪魚旗魚的重金屬含量較高這種訊息，但怎麼吃，吃多少才超標，卻沒有什麼概念，直到查詢國內外相關資訊才有點瞭解。這次國健署公告出孕婦、育齡婦女、與兒童這些易受影響的敏感族群的指南，請大家好好的轉發吧。

#鮪魚罐頭看種類_鰹鮪魚罐頭濃度較低_長鰭鮪罐頭濃度較高
#別忘了旗魚酥是旗魚做的也應注意食用量

汞與海鮮指南之二

整理在FB上的文章
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續前一篇文～

前文提到JECFA 設定汞的攝食容許量每週每公斤體重1.6 微克。以60公斤的人來計算，每週的汞容許量為96微克，進食含汞濃度 1 ppm 的魚，每週就只能吃96公克。那如果以15公斤的小孩來看呢？每週只能吃24公克，每個月也只不過能吃個100克左右，這還沒算入其他在這個月中吃到的魚呢。因此在國健署的建議中提到「1-6歲兒童避免攝食鯊魚、旗魚、鮪魚、油魚。如攝食，每個月以攝食不超過一份 (35g) 為限」。

我們回頭來看國健署的建議：「孕婦及育齡婦女，每週宜至少均勻攝食7-9份 (245-315克) 的各種魚種。1-3歲兒童，每週宜至少均勻攝食2份 (70克) 的各種魚種。4-6歲兒童，每週宜至少均勻攝食3份 (105克) 的各種魚種。」再另外加上避免攝食鯊魚、旗魚、鮪魚、油魚，以及如果真的攝食最多可以吃多少的註記。

* 國健署一份如附圖為成人三指併攏後的大小約35克。

來比較美國環保署 (EPA) 的建議：「孕婦、育齡婦女每週可吃2-3份 (8-12盎司，240-360克) "Best Choices" 的魚種或 1份 (4盎司，120克) "Good Choices" 的魚種。小孩每週可吃 1-2份，(依年齡不同，2-3歲1份為1盎司，30克；4-7歲1份為2盎司，60克；8-10歲一份為3盎司，90克；11歲以上比照大人)」鯊魚、旗魚、大目鮪魚則列入應該避免的魚種(Choices to Avoid)，並未寫入參考攝取量。

* 以一盎司約30克計算做約略比較。
* 美國環保署一份大小依年紀不同而不同，約為手掌大小。

因此可以看出雙方的建議食用量沒有差太多，但美國環保署進一步區分出含汞更低濃度的 "Best Choices" （如鮭魚、沙丁、參雜鰹魚的鮪魚罐頭 (Tuna, canned light, including skipjack)等等），以及中等濃度的 "Good Choices"（如土魠、石斑、鮟鱇、長鰭鮪、長鰭鮪製成的罐頭等等）。美國環保署也直接寫不建議食用高汞濃度的鯊魚、旗魚、大目鮪魚，而不列出參考攝取量。在區分中，可以看到鮪魚這個大項目依照魚種的細分，可以從Best Choices、Good Choices、到Choices to Avoid都有。

有興趣看EPA的Best Choices、Good Choices、Choices to Avoid 分別有哪些可點入連結看看：
http://www.fda.gov/…/FoodborneIllnessC…/Metals/ucm393070.htm

簡單小結就是：慎選魚種，酌量食用。

......... 未完待續 (下一篇寫台灣的調查情況)

汞與海鮮指南之一

整理自己在FB上的文章

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去年因緣際會，遇上了汞濃度超標的問題，在細問各項危險因子之後，發現是飲食導致的關係。就此搜尋了很多國際與國內的論文，也請教了國內的相關學者。今年看到國健署推出了針對魚類的飲食指南，相當開心，終於有國家指引的衛教資料可以推廣了。

我認為吃魚與汞濃度問題相當重要的原因在於，之前往往爆發的食安問題都是「要先吃到撐死才會被毒死」。但魚與汞並不是這樣，甚至只要比較喜歡吃魚，但卻沒有好好挑選魚種，吃的都是鮪魚旗魚這種不用挑刺的大型魚種（我自己就超討厭挑刺的啊…），這些魚也符合國家標準，但就有暴露在高汞濃度的危險。

這篇文附上的圖表是台灣公布的水產動物類衛生標準，鮪魚旗魚這些食物鏈頂端的大型魚種汞濃度限定是2ppm。（這個2ppm有討論過要下修至1ppm (國際食品法典委員會Codex標準)，但目前仍維持在2ppm，詳見上下游報導 ）

而目前建議的汞容許量上限，依各國標準不同，JECFA （聯合國糧農組織與世界衛生組織食品添加物聯合專家委員會）設定為1.6 μg /kg bw /week，每週每公斤體重1.6 微克。

因此假設以60公斤的人來計算，每週的汞容許量為96微克，如果進食含汞濃度 1 ppm 的魚，每週就只能進食96公克。或許對一片魚肉到底多少公克沒什麼概念，像是一片生魚片大概介於10~20公克左右，端視切的大小厚薄；本文附圖為超市中會看到的旗魚切片，這樣一片的大小為442公克，愛吃魚的人是不是很容易就吃超過這個設定的容許量呢。

但如果挑選的是含汞較低濃度的魚種，假設含汞濃度只有 0.2 ppm，那60公斤的人每週就能進食480公克，那就比較不容易超標了。


.................未完待續

緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

 

醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

蘋果日報網路論壇 出版時間 2017/11/17

基隆市婦人日前因急性心肌梗塞送醫，衛福部基隆醫院診斷須進行心導管手術，連絡屬於重度級急救責任醫院的基隆長庚醫院，但該院當天缺乏技術員無法執行手術，最後婦人經轉診到台北新光醫院手術仍死亡。

因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管處置能力，日前基隆市一名婦女需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會廣泛討論，並開始檢視全台各地的急重症救護能力充足與否，以及一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，針對此議題，衛福部甚至表示：未來研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論方向中，被輕輕放下的部分：衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依《緊急醫療救護法》第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。然而事實上，早在六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚自五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管處置，並預計在八月回復服務。

針對基隆長庚有數個月無法維持「重度急救責任醫院」應有之能力，我們試問這段時間內，基隆市衛生局、衛生福利部，抑或是評定急救責任醫院的醫策會究竟做了什麼？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到最後出事的十一月，各級單位是否有協助、督導或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是來自於未曾被解決的核心議題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關並無相應機制掌握醫院在其他時間是否可以維持相符的緊急醫療能力。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度緊急醫療能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力，希望可以迫使醫院投入資源。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度緊急醫療能力評鑑的醫院放寬條件。

綜合以上，我們無法確認醫院在非評鑑日外的「緊急醫療能力」，且「緊急醫療能力」評鑑日益放寬。就算自家隔壁有間醫院，高掛布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的大字，我們真的能就此心安嗎？

緊急醫療能力評鑑是否真能救的了急

本文略修改後投稿至蘋果即時論壇: 醫師的質疑：基隆婦人枉死 緊急醫療能力評鑑真能救得了急嗎

基隆市一名婦女因基隆長庚未依重度急救責任醫院之要求維持24小時心導管能力，需轉送台北市治療，最後仍因心肌梗塞過世。這件事情引起社會討論，目前台灣各地的急重症能力是否不足，一例一休的改變，是否造成急重症人力的缺口，說在這種情況下將研擬區域聯合值班。

但看這件事情的討論的方向，被輕輕放下的部分，衛生福利部醫事司所說的「要求基隆市衛生局進行調查，如院方當時真的告知無法施作，將依緊急醫療救護法第38條，開罰新台幣6萬至30萬元並加強督導，不容許再發生類似事件。」。在這卻有個疑問，六月就有新聞（自由時報、Nownews）指出：基隆長庚從五月起就無法維持24小時全時段的緊急心導管，並預計在八月回復服務。

但這段時間，想請問從衛生局、到衛生福利部、或是評定急救責任醫院的醫策會，對基隆長庚有數個月時間無法維持「重度急救責任醫院」該有的能力這件事又做出什麼了呢？從新聞出現的六月、到預計恢復服務但卻還無法恢復服務的八月、到出事的十一月，是否有協助、督導、或開罰呢？最低最低程度，是否有指示其他醫院對於需要緊急心導管的病人該如何處理轉送呢？但在事後回頭來看，政府單位這段期間似乎毫無作為，處在個後知後覺，連「我是看報紙才知道」都講不出來的狀態。

因此問題在哪呢？還是個老問題：醫院評鑑合格的意思，就是評鑑那天合格，沒評鑑的日子就不一定了，主管機關無法掌握其他時間醫院是否可以維持相同的水準。醫院平時是否因人力不足或急診過度壅塞無法提供足夠的能量，並沒有方法可管。

而光是急救責任醫院的評鑑內容，也有因配合著「到處都要有急救責任醫院」的這種態度而放寬的趨勢。如104年兒科醫學會以「消失中的兒科急診」為題舉辦健康論壇，醫事司回應會在區域醫院評鑑必備的中度急救能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力。講的輕鬆，但以前申請免評的醫院真的有這麼容易通過這些評鑑嗎？

看著在醫事司回應之後的兒科中度級的評鑑規定變化，從104年的「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒」，到105年變成「至少需有 1 名新生兒科醫師，能全責照護重症新生兒(含早產兒)『或』有兒科專科醫師且受過新生兒專業訓練，在其訓練過程中有參與新生兒醫療照護，且有證明者。」。新生兒科醫師為兒科醫師再經過兩年的次專科訓練，通過次專科考試認定，是面對重症新生兒的專家，評鑑內容卻更改為兒科醫師受過相關訓練即可，強度上有若干差別，更是為原本無法通過中度急救能力評鑑的醫院放寬條件。

因此可以從上面知道，緊急醫療能力的評鑑，先是無法確認非評鑑日子外的狀況，再而是為了配合「到處都要有急救責任醫院」而有放寬的趨勢。就算是我們隔壁有間掛著大大布條寫著「恭賀通過緊急醫療能力評鑑」的醫院，真的就安了嗎？

恆春地區醫院業務量比較

恆春三間醫院年度比較
2015 → 2016
資料來源：衛生福利部醫院資訊公開平台

恆春旅遊醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67774 → 83248
全年住院人次: 1418 → 1434
全年急診人次: 15101 → 17237
平均住院日: 6 → 6
全年手術人次: 420 → 430
佔床率: 58 → 62.75

恆春南門醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 58982 → 65317
全年住院人次: 1344 → 1093
全年急診人次: 7320 → 8012
平均住院日: 10 → 12
全年手術人次: 272 →267
佔床率: 64 → 61.36

恆春基督教醫院
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 67118 → 69139
全年住院人次: 591 → 608
全年急診人次: 2173 → 2500
平均住院日: 2 → 3
全年手術人次: 345 → 373
佔床率: 15 → 16.23

再加一間枋寮醫院好了 (2016)
特約類別: 地區醫院
全年門診人次: 150300
全年住院人次: 6838
全年急診人次: 26642
平均住院日: 6
全年手術人次: 2028
佔床率: 62.53%

從成大到恆基

會到成大訓練兒科，除了成大是南部兒科的重鎮之外，更因為一個契機，聽說成大兒科急診會"嚴格檢視"病人是不是有住院需要，當時心想，這樣可以減少很多不必要的出入院文書工作，就來申請成大的住院醫師了。在訓練的過程中，受益於成大是雲嘉南後送中心，得到了不少寶貴的知識；也從老師們面對病人的姿態中，學習到與病童和家屬相處的方式。

從成大離開後，到了恆春基督教醫院工作。剛從醫學中心出來到地區醫院，花了一段時間去適應：病人族群的不同，疾病種類的不同，更多需要適應的是自己住院醫師與主治醫師身分的不同。但幸好在成大訓練時，主治醫師願意給予住院醫師的權限與信任度很高，住院醫師並非只是 by order 做事，培養出自己對病人做決定與負責的想法，在銜接階段，也就沒那麼痛苦。

在恆基執業，最常思考的問題是，身為一個一般兒科醫師，在照顧兒童方面，到底可以做到什麼樣的程度？在醫學中心，醫師們多半專注於各自次專科的疾病與發展。在基層，身為第一線的兒童照顧人員，則會接收到各式各樣的問題，在恆春，既無法輕易會診，也不想輕易轉診，因此遇到不能處理的，在知識層面上就去查網路、看書、上課、詢問同學朋友、請教成大的學長姐學弟妹與老師們；若無相關藥品或檢驗，則請院內的藥師與醫檢師看看能不能進藥，進檢驗試劑或儀器或者是直接外送檢體。沒有健兒門診那就從無到有打造一個。碰到全國都在做，但恆春沒的做的新生兒聽力篩檢，因為儀器貴，需檢查的新生兒數量少，收益難以平衡，那就來募款買儀器，自己也去拿認證學分學習操作儀器與登錄程序。

回頭想想，身為一個一般兒科醫師，倒也可以做不少事情，畢竟我們兒專的訓練目標，本來就是兒童的全人照顧。儘管會遇到能力與資源所限，一定要轉診的個案，例如小周數早產兒、先天性心臟病、況狀不好的敗血症、兒虐腦傷病患等等，但我們仍可以盡力穩定其生命徵象，讓他在長達一個多小時的轉送途中可以平穩的到達後線醫院接受治療。在偏遠地區，兒科醫師有他的極限，但也有只有兒科醫師能做好的事情。

到這邊忘了提到的還有，成大急診"嚴格檢視"病人是不是有住院需要這個部份，什麼樣的病人可以吃藥門診追蹤就能慢慢恢復，或是什麼樣的病人則是非要住院不可。學習到這個能力，在偏遠地區來說特別有幫助，很多的家庭狀況並不是說要住院就能住；能不住院就不住，不只是幫家屬的忙，也是幫自己的忙，(少了很多的文書作業)。

在成大訓練後，得到基本能獨當一面的能力，每個人的後續發展各自不同。但無論在哪裡執業，診所或醫院、都市或偏鄉，我想兒科醫師共同不變的，都是希望看著自己照顧的兒童健康的長大，這也是我們兒科醫師該負起的責任。

開設健兒門診

此文用於發布開設健兒門診之消息

來恆春之後發現，恆基停止了疫苗接種的業務，但維持著一個與恆春衛生所的合作項目：在星期二早上去衛生所，由衛生所打疫苗，恆基兒科醫師與護理師則做出生後至七歲間的兒童健檢項目，但這個合作關係約兩年前也因無適當場地中斷了。兒童健檢包括量頭圍身長體重、評估兒童的發育情況與發展里程碑、做身體檢查、衛教這段時間內該注意的事項、再加上回答父母親對於養育小孩的各項疑惑，整個程序需要花費較多的時間，通常是與打疫苗的時候同時配合進行。因為兒童健檢是無形體的，也沒有強制性；疫苗則是有形的，沒去接種也會被衛生所追著跑，多數家長不清楚兒童健檢的作用與重要性。在中斷與衛生所的合作後，兒童們往往在衛生所打了疫苗後就漏掉了兒童健檢的項目。

但兒童健檢雖然是無形的，卻不重要嗎？我曾在衛生所進行兒童健檢時轉介多個發展遲緩的兒童進行早療評估、聽到心雜音轉介與兒童心臟科醫師診療、發現一歲的小孩有隱睪的問題，轉介他去兒童外科開刀，事後母親表示儘管都有帶去打疫苗，但直到當次進行兒童健檢打開尿布檢查才發現，幸好仍在適當的時間點開刀。在衛教時，也多加提醒一歲內不能食用蜂蜜，有位母親表示還好我有說，不然家裡剛買了瓶蜂蜜要泡蜂蜜水給寶寶呢。

基於兒童健檢的重要性，與疫苗接種同時間配合的方便性，恆基在同時也身為兒科醫師的陳志成院長支持與推動之下，建制了疫苗冰箱與作業流程，通過了衛生局與衛生所的檢查核可，即日起(2017.4.19)將於每週三上午九點開設健兒門診，提供除了卡介苗之外的其餘常規疫苗，也準備了自費接種的輪狀病毒疫苗與A型肝炎疫苗。初期為了作業方便，僅接受預約（不接受現場掛號），有需要的家長請於看診前一日之前先行掛號預約，於看診當日攜帶健保卡與兒童健康手冊至門診區。預約專線為 08-8892293 轉 132。請鄉親多加利用並轉發消息給各位孩童的家長們，謝謝！