斷開以愛為名的枷鎖，在偏鄉遇見勞基法

本文投稿至想想論壇：在偏鄉遇見勞基法

近日報紙報導恆春區域唯一一名值班接生的婦產科醫師在離台奔喪前接生小孩的過程（中國時報報導），事件中要是小孩慢一些出生就沒醫師幫忙接生或由助產士接生；該院院長則在臉書上描述該事件時提出疑問：如果日後醫師納入勞基法，在偏鄉會不會造成災難？

偏鄉醫院的工時時間過長，被衛生福利部一直視為是醫師納入勞基法時應該特別考量配套的部分，但是討論時總是聚焦在偏鄉居民的就醫權益，而非這群長時間工作的醫事人員身上。在這事件中，我們看到了恆春基督教醫院獨自一人長期擔負接生責任的婦產科醫師，因為要離台奔喪造成婦產科醫師的空缺；而在數年前，也曾出現過玉里榮民醫院婦產科醫師在「方圓百里只剩一位婦產科醫師」的情況下，連續22天沒有休息，最終在壓力下向院方請假休息。（2012年報導連結）

修改套用一下該院長的話語「如果日後醫師納入勞基法，醫師有正常的休息與輪班時間，在偏鄉會不會造成災難？」中間這句話是常常被忽略的，目前偏鄉醫療正是建立在醫師長時間值班工作的基礎之上，尤其是醫院中的少數專科或次專科醫師，像是上段提到的婦產科醫師或是有急重症評鑑需求的神經科醫師，往往一個月必須值班或者"待命 on call"十天或十五天甚至一整個月。因此當醫師納入勞基法的請求出現時，衛福部的主管、修法的立委、偏鄉醫院的院長與地方人士無不以偏鄉民眾的就醫權益為由，質疑納入勞基法的配套措施，或者質疑醫師根本不該納入勞基法。但是當這些想法出現時，可曾想想這些離開家鄉到偏鄉工作的醫療人員呢？

在婦產科醫師離台奔喪前接生這個事件的回顧中，該院院長把未來可能施行勞基法時沒有醫師值班的環境形容為災難。而本事件發生時，醫師尚未納入勞基法，若該名長期負責一整年365天的唯一一位婦產科醫師，先行一步離開搭上飛機，那這災難也是歸因到該名醫師請喪假的份上嗎？還是究責到明知醫師要請假卻無法啟動其餘挽救措施的醫院？或是造就這一切的醫療勞動環境身上呢？

災難來自於不知改變偏鄉環境的人們，我們看到高舉醫德與奉獻的大旗，卻沒見到主管機關或醫院把這份在偏鄉執業的醫療事業認真的視為一份工作來看。因此檯面上的聲音是繼續抗拒勞基法讓這些長期工作的人無法獲得正常的休息，直到累翻了燃盡了離開了再找下一個不知道在哪裡的奉獻者；而不是改善偏鄉工作環境，取得工作與休息上的平衡讓他們可以做得更久。在偏鄉執業，工作時間最長的一群人，卻成了納入勞基法時的阻力，但事實上他們才是更需要納入勞基法保障的人。

而長時間工作時所帶來的情緒、壓力與甚至可能隨之影響的醫療決策與品質，甚至似乎不在主管單位的考量之內。長期匱乏而過勞的人力所能發揮的作用，能滿足的或許只有要求填滿所有值班表格的政府與偏鄉民眾有醫師可看的期望。儘管如此，這些醫師依舊堅立在崗位上等待休息或倒下的那一天，除去情感，我們看到以愛為名的枷鎖讓他們持續在這土地上拚命，而我們能為他們做的，竟只是繼續抗拒醫師納入勞基法嗎？或者換個方向，讓他們納入勞基法時，能使醫師休息輪班，空檔時間有配套方式互相支援，待休息過後神采奕奕的與我們互道早安繼續照顧民眾的健康。至於工時規定影響偏鄉居民的就醫權益這種理由出現時，或許我們該瞭解：這些在偏鄉工作的醫師比起在遠方出聲音的人，更在意手上病人的健康，但他們也是需要休息的。而並非一個醫師休息，病人就沒人照顧，我們所要做的，是改變偏鄉的工作環境與工作型態，建立起團隊模式，比起一個人單打獨鬥，能做的更久更好。

恆春兩年紀錄

自兩年前從來到恆基後，一直在想著目前恆春地區已經有的醫療資源之外，自己還能做些什麼。恆基的小兒科經過黃醫師與張醫師的打底，又有一群有基礎可以進行新生兒護理與一般兒科治療的護理人員，再加上藥師的配合，我們有不少兒童專用的藥水與藥劑可以處方，雖有不足之處，但已可處理大部分的兒童醫療問題。

恆春長久以來被詬病的兒童急診問題，則在人員不足的原因之下，有著時段上的限制。雖然眾多家長對於兒童急診的經驗都是兒童高燒不退或反覆性的高燒，但相信家長們或多或少也曾接受過「發燒是人體正常免疫反應」、「發燒不會燒壞腦袋」的相關衛教。而在急診處理上，真正會影響到兒童健康的部分，常見的可以概括為兩個：呼吸道急症與週產期轉診，而這也是這個地方所缺乏，也是我所能幫的上忙的部分。




工欲善其事，必先利其器。那要照顧好這些病人，我們需要哪些東西呢？針對氣喘的病人，我們有了氣喘控制期用藥的口服欣流與吸入型類固醇，更針對無法配合吸入藥物的小朋友準備了吸藥輔助器AeroChamber。透過這些的幫忙，可以減少氣喘病人發作的頻率，意味著減少他們對急診的需求。同時醫院也購入了肺功能計幫忙監測這些氣喘病人的肺功能，更能精密的調整藥物使用。

在週產期轉診的部分，恆基面對著比一般都會區醫療院所更艱難的處境，也就是轉診時間因為距離的關係更加拉長，在這種條件之下，不可能等待醫學中心派人來外接，而是需要一組團隊主動外送。新生兒的轉診與一般轉診不同之處在於新生兒更加的脆弱，需要適當的維持體溫呼吸、避免過多的晃動。原先恆基就備有輸送型保溫箱，可以提供後送期間的體溫維持。而我在外送一個早產兒到屏基時，感受到救護車上的顛簸與時間壓力，（還在過程中暈車的厲害，還好有嘔吐袋），於是就自行購入了新生兒復甦器Neopuff，這個可以幫助新生兒呼吸的好工具，在轉診過程中也很合適用來協助維持新生兒的呼吸。而這個配備也在今年六月中旬旅遊醫院出生了一名1300克的早產兒時發揮了他的作用：先是去外接回恆基進行穩定生命徵象的醫療措施，再外送至高雄長庚，整個路途上因為有這個工具，這名呼吸窘迫的早產兒可以平安的送達後線醫院。

當然我們不僅以安全外送為目標，更希望可以減少外送的情況，讓這些小孩在恆春當地進行醫療。於是與新生兒復甦器同時購入的還有嬰兒用氣泡式正壓呼吸輔助系統 （bubble CPAP），設想遇到呼吸窘迫的新生兒，只需要一些呼吸上的協助，或不需插管進入加護病房照顧的較大週數早產兒，我們可以透過這個輔助系統讓他們達到穩定的呼吸狀況。原先這個配備與新生兒復甦器皆是想說在偏遠地區照顧人口數少的情況下使用頻率一定不高，甚至可能僅是備而不用的狀態，但以醫療的觀點來看如果遇到了需要的時候有沒有這些東西卻是天差地別。而在半年之內相繼遇到了他們發揮作用的時刻，看著孩子們在這些器材的使用之下平穩的呼吸，這也是捐贈時最大的心願了。

此外，也要感謝無數的善心人士，持續不斷的支持我們，包括兒科醫學會常務理事林醫師，捐贈了靜脈顯影定位儀給恆基，院方也購入了新生兒專用靜脈導管針，這些都讓我們在打小朋友點滴或抽血的時候更加的便利，減少重複打針的次數。

藉由上述的努力，我們補上了關於呼吸道急症與週產期轉診的缺口。當然仍有繼續加油的方向，包括繼續拓展可以提供服務的時段，目前也在準備健兒門診的設立。我們希望讓恆基持續擔負起這地區兒童醫療的任務，畢竟看著自己照顧的兒童健康的長大，可是兒科醫師共同的小確幸。

簡易的手機數位流

最近幫家裡組一套聽音樂的配備，購入了迪歐音響的A50.5綜合擴大機與Divini Kit-D喇叭，因為A50.5附有USB DAC (PCM2706)的功能，原先都是利用筆電接USB線到A50.5再播放，但因為擺放位置的關係以及USB線不夠長，在聽音樂的時候就筆電就必須擺在音響的旁邊，筆電不離身的我倒也挺困擾的。

而上個月開始使用Spotify付費版，音質較好而且有Spotify Connect的功能，簡單說就是可以遙控不同的裝置，像是筆電遙控手機，或是手機遙控平板之類的。因此就突發奇想買了一個USB "A母" 轉 "Micro B公"的轉接頭 (大潤發購入99元)，把原本的USB線透過轉接頭接到手機上，還真的可以播放，而且不怎麼耗電，我還可以在玩筆電的時候遙控手機換歌，真不錯。

我的手機是HTC Butterfly Android版本4.4.2，查了一下說明這種OTG到USB DAC的方式應該是Android 5.0之後才比較沒問題，但或許是A50.5所使用的USB DAC是古老的PCM2706，所以還行得通，我嘗試接到Micromega MyDAC(USB設定class 1.0)就毫無反應。所以PCM2706儘管現在已經退流行了，但好處就是相容性高啊...

Spotify 的快取問題

本文內容可能會因Spotify版本或運行環境而不適用。本文Spotify版本為 1.0.25.127，運行於 Windows 7。

前陣子開始付費使用Spotify Premium，一直聽歌聽的很開心，但卻發現本來還剩大概15Gb的C槽空間越來越小，找阿找才發現是Spotify的快取佔掉了好幾G的空間。後來找了一下發現Spotify的快取設定是不完全的，國外也有圍剿這件事，看到有人提出了解法，於是在此做中文說明。

Spotify本身的快取有兩種，一種是網路串流播放時的快取，一種是Premium的付費功能：離線時可用的快取，在播放清單內選擇「離線時可用」就會將檔案下載到硬碟。而在設定→進階設定底下有個快取項目可以更改位置，這裡更改的是後面這個「離線時可用」的快取目錄。

至於網路串流播放的快取，目前這個版本沒有選項可以更改，也不知道什麼時候才會自己清理，檔案會固定放在

C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data

這個目錄是隱藏的，必須先將「管理組合」中→「資料夾與搜尋選項」→「檢視」→「顯示隱藏的檔案資料夾及磁碟機」打開。如果你不想C槽被佔掉這麼多空間的話，那就先把這個目錄移除，再設定一個虛擬的目錄連結到其他硬碟分區去吧，開啟cmd的命令視窗，輸入：

mklink /J "C:\Users\你的使用者名稱\AppData\Local\Spotify\Data" "D:\你想要的目錄名稱\"

說實在我覺得Spotify不能更改離線快取目錄真是太糟，就是有人習慣把系統分區弄得小小的阿，尤其用SSD當系統碟的人越來越多……

血管顯像技術 AccuVein & VeinViewer

最近因緣際會接觸到血管顯像技術，主要廠商 AccuVein 與 VeinViewer 兩家，這兩家的實機都有體驗到，紀錄一下心得感想。

這一類的血管顯像，是透過發射紅外線會被血紅素吸收的原理，經過攝影與影像處理後，再投射出肉眼可見的影像顯影在皮膚上，因此可以清楚的看到血管在皮膚底下的走向。AccuVein AV400 的特點是體積較小，重量275克，皮膚上顯影是紅光雷射技術，因此強調不能直射眼睛，背景色與血管色可以互相對調，網路上比較詳細的介紹可見英國的NICE。

VeinViewer Flex 相較於 AccuVein AV400 來說體積較大，重量700克，皮膚上的顯影是綠色的LED投影技術，還是要避開眼睛，國內的廠商有所謂簡配與全配的版本，其實不是配件的多寡，而是功能上的差異，包含原廠網頁上 Features 所提到的 Fine detail(細節加強)、Inverse(背景色與血管色互相對調)、Resize(顯影面積變化)這些項目。

當然還是要回歸到使用上的比較，這類產品在使用時其實都會需要固定使用避免畫面閃爍，很少只用手持，因此體積重量上的差異是出現在移動攜帶時而非使用時。兩者的開機時間差不多，畫面的呈現我的感覺是AccuVein與VeinViewer預設的差不多，但如果VeinViewer開細節加強的功能就會贏過AccuVein。Youtube上有個兩者擺在一起比較的影片(ACCUVEIN AND VEIN VIEWER)可以參考，在這段影片中AccuVein的影像閃爍蠻厲害的，但實際上操作並沒有這麼閃，是錄影的關係，底下的評論和我一樣覺得VeinViewer的影像品質較好。

雖然有這種新科技，但實際上打針時是否可以減少打針的困難度呢？畢竟打針很多時候其實是看的到打不到。有一些研究在看這種科技與傳統打針方式比較起來，是否可以增加一針就上的成功率與減少打針所耗費的時間，公司產品網站上貼的都是有好處的，但其實也有些研究做出來是沒有差別，可看British Journal of Anaesthesia 2013年的整理。所以其實這種技術的使用，還是依臨床狀況而異，包括說打針者是不是經驗豐富技巧純熟，病人是不是血管很沉或彎曲細小，是不是容易躁動的小孩，醫療人員需要實際上接觸到機器才知道是不是有所幫助。我所使用起來的感覺是還蠻正面的，因此推薦有興趣的話還是要都去操作實機看看。

150萬 買走你生涯中的黃金六年

本文投稿至蘋果即時論壇：公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

近日以來媒體上陸續有衛福部重啟一般公費生計畫的新聞，醫事司長強調這次的公費生制度與以往不同，除了改為畢業後選科限制五大科外，服務年限也修正為取得專科後至偏鄉服務六年，如果不履行服務義務必須賠償1500萬元，也不能拿到醫師證書。

政府不思改善偏鄉地區值業環境而只想派遣簽下賣身契的公費醫師，已有反對聲浪存在，而重啟一般公費醫師計畫更大的問題應以政府與公費生間的關係來討論，也就是資訊不對等與關係不平等。衛生福利部在招考高中生時，並未詳加揭露日後的值業狀態，包含專科訓練醫院、下鄉值業區域、工作型態與工作待遇，而更受爭議的是衛生福利部可以片面更改這些條件，最有名的例子是在2004年發布的行政院衛生署公費醫師分發服務作業要點，更改訓練與下鄉的地點，導致當時即將畢業的公費醫學生面臨畢業後分發條件與入學前填寫志願時得知的分發條件完全不同的狀態。

早在1991年就有以「公費醫學生對公費制度的認知與態度」為題的論文表示有在入學制度上高達八成的公費醫學生不了解畢業分發程序，六成不了解公費服務規定，而在待遇上有九成不滿意公費待遇內容。而今衛生福利部又想透過資訊不對等與關係不平等的手段，招募高中生簽下賣身契約，限定五大專科的訓練與延長取得專科後的下鄉時間。

除了上述問題外，高中生必須思考的還包含一般醫學生多半在見習與實習後，才能確定並選擇日後行醫的專科，高中生是否在十七八歲就能確定自己只想走五大專科，如果日後求學過程與見實習發覺不適合，卻必須面臨高額求償的問題。此外剛結束住院醫師訓練取得專科後六年，大約是處在30-36歲之間，也就是一般生涯規劃中成家立業的黃金時段，以150萬元被收購是否值得也是重要議題，尤其是在可以申請助學貸款的現在。

如果高中生能清楚了解未來的工作內容與待遇，堅定志向進入這次的公費醫師計畫，取得專科後至偏鄉提供醫療服務，絕對是好事一件。期待衛生福利部能以開誠佈公的方式，告知高中生他們未來面對的工作環境，而非以「加強留任措施，確保公費醫師得到公平合理的福利待遇」這種概括描述，掩蓋目前公費醫師沒有得到公平合理的福利待遇的現況。

公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

公費醫師制度：150萬買走你生涯中的黃金六年

投稿於蘋果網路論壇 

近日以來新聞上陸續有衛福部重啟一般公費生計畫的新聞，醫事司長強調這次的公費生制度與以往不同，除了改為畢業後選科限制五大科外，服務年限也修正為取得專科後至偏鄉服務六年，如果不履行服務義務必須賠償1500萬元，也不能拿到醫師證書。

政府不思改善偏鄉地區值業環境而只想派遣簽下賣身契的公費醫師，已有反對聲浪存在，而重啟一般公費醫師計畫更大的問題應以政府與公費生間的關係來討論，也就是資訊不對等與關係不平等。衛生福利部在招考高中生時，並未詳加揭露日後的值業狀態，包含專科訓練醫院、下鄉值業區域、工作型態與工作待遇，而更受爭議的是衛生福利部可以片面更改這些條件，最有名的例子是在2004年發布的行政院衛生署公費醫師分發服務作業要點，更改訓練與下鄉的地點，導致出當時即將畢業的公費醫學生面臨畢業後分發條件與入學前填寫志願時得知的分發條件完全不同的狀態。

早在1991年就有以「公費醫學生對公費制度的認知與態度」為題的論文表示有在入學制度上高達八成的公費醫學生不了解畢業分發程序，六成不了解公費服務規定，而在待遇上有九成不滿意公費待遇內容。而今衛生福利部又想透過資訊不對等與關係不平等的手段，招募高中生簽下賣身契約，限定五大專科的訓練與延長取得專科後的下鄉時間。

除了上述的問題外，高中生必須思考還包含一般醫學生多半在見習與實習後，才能確定並選擇日後行醫的專科，高中生是否在十七八歲就能確定自己只想走五大專科，如果日後求學過程與見實習發覺不適合，卻必須面臨高額求償的問題。此外剛結束住院醫師訓練取得專科後六年，大約是處在30-36歲之間，也就是一般生涯規劃中成家立業的黃金時段，以150萬元被收購是否值得也是重要議題，尤其是在可以申請助學貸款的現在。

如果高中生能清楚了解未來的工作內容與待遇，堅定志向進入這次的公費醫師計畫，取得專科後至偏鄉提供醫療服務，絕對是好事一件。期待衛生福利部能以開誠佈公的方式，告知高中生他們未來面對的工作環境，而非以「加強留任措施，確保公費醫師得到公平合理的福利待遇」這種概括描述，掩蓋目前公費醫師沒有得到公平合理的福利待遇的現況。

失焦的兒科急診政策

本文以部分內文投稿至自由開講： 失焦的回應－關於兒科急診政策

當兒科醫學會以「消失中的兒科急診—金孫發高燒，找嘸兒科醫生，嘜安怎？」為題舉辦健康論壇，揭露出目前兒科醫師整體雖增加，但分佈上偏往基層診所，接受兒童急重症的醫學中心與區域醫院兒科醫師人數卻逐漸減少，連帶影響到在急診中由兒科醫師來診視急診病童的醫院數目。衛福部醫事司的回應是會在之後的區域醫院評鑑必備的中度急救能力，綁定以前可以申請免評的「高危險妊娠」、「兒童急重症」兩項急診能力，迫使醫院更重視這一塊，願意投入更多資源。

兒科急診的問題逐漸擴大，在2014年即有中國醫藥大學的鄭凱文醫師發表論文：台灣兒童跨區急診就醫之初探研究，內文提到「台灣並非全部的中度級和重度級急救責任醫院（只有86.4%）可以提供24小時的急診兒科服務，而且真正由兒科專科醫師24小時在急診看診的中重度急救責任醫院只有11.9%，」在沒有兒科醫師看急診的醫院，會由急診科醫師診視，但因醫糾與壓力的問題，對病人說沒兒科醫師而轉診的案例也時有所聞並有增加趨勢；而不能忽略的是中小型醫院中有些急診醫師是由內外科醫師兼任，這些醫師對於兒科疾病的處理就真的沒那麼熟悉，會需要進一步轉診。

對於兒科急診，有兩個面向可以討論，第一個部分是兒科急診的診視醫師，是不是只有兒科醫師能勝任呢？接受過兒科急診訓練的急診專科醫師是否可以看兒科急診呢？這曾在PTT的醫學生版(medstudent)引發論戰，正如兒科醫師的專科書籍Nelson's與急診醫師的專科書籍Tintinalli's都各自有提到兒科急症的處理；正如兒科急重症處理必學的「高級兒童救命術」（APLS，advanced pediatric life support）是由美國急診醫學會和美國小兒科醫學會共同研發的課程，著重於兒科急診常見之急重症辨識、處置及照護。急診專科醫師應是有診療兒科急症能力的。在討論兒科急診時排除掉急診專科醫師，雖可強調出目前兒科急診的困境，卻無法呈現目前兒科急診運作的面貌；畢竟在現今沒有這麼多看急診的兒科專科醫師時，有很多部分是由急診專科醫師來承擔，若他們覺得有需要進一步處理，則收住院或照會由兒科專科醫師接手，應也是可接受的運作模式。

需要討論的第二個面向為：是不是有這麼多的兒科病患需要看急診？不諱言的是看兒科急診佔最多比例的原因是發燒，但學理來說發燒只是疾病症狀其中一項，目前有相當多的努力在進行發燒的衛教，告訴焦急的父母家屬們什麼時候該來急診，破除家長對於發燒的恐懼，畢竟發燒會燒壞腦袋這種錯誤的民間說法還是深植在家長們的心中。此外來看兒科急診的有相當多比例並不是真的急症性質，而是無門診時段或是家屬很急的替代品，當在檢討輕症至急診造成急診壅塞的時候，兒科醫學會以「金孫發高燒，找嘸兒科醫生，嘜安怎」為題，雖可透過引發民眾的自身經驗，增加對此議題的關注，但卻同時造成了民眾對兒科急診功能的誤解，並加深對發燒的錯誤印象。

儘管真正的兒科急症病患沒那麼多，兒科急診與處理兒童急重症的能力終就是需要的，還是會有兒科病患需要兒科專科醫師的協助。兒科醫學會提出數據時，衛福部醫事司的回應是會要求區域醫院評定「高危險妊娠」、「兒童急重症」目前可申請免評的這兩項，也就是醫院緊急醫療能力分級評定作業中，第五章高危險妊娠孕產婦及新生兒（含早產兒）照護品質。包含 5.1.2應訂有新生兒（含早產兒）處置流程、5.2.2應有新生兒科醫師，並具效期內新生兒高級救命術證書、5.3.3應能於假日及夜間處置急重症新生兒（含早產兒），著重的是新生兒科醫師與新生兒加護病房的部分，與這次兒科醫學會強調的急診兒科是不同的主題。雖然都有「兒童」「急診」「急重症」等關鍵字，但兒科醫學會講的是急診室內的兒科急診醫師，衛福部醫事司卻說要去評鑑新生兒加護病房內的新生兒科醫師。

	重度	中度	中度*	一般
台北區	12	19	10	21
北區	2	14	12	10
中區	8	17	14	10
南區	6	14	11	9
高屏區	5	15	14	18
東區	1	3	2	9
總數	34	82	63	77

中度*為通過中度級但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」章節能力未申請評定。
上表為筆者整理104年急救責任醫院名單所得表格

當然醫事司願意在評鑑時提升婦兒科的照護內容也是好事一件，但整理醫事司所發佈的104年度急救責任醫院名單，其中區域醫院綁定的中度急救能力評定有82間醫院通過，但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」申請免評的醫院卻高達63間(77%)；如果明年開始不能申請免評，反彈壓力之高不知醫事司是否已決定如何應對？更別提衛福部麾下的各間部立醫院只有雙和醫院（委託北醫經營）通過重度急救能力與金門醫院通過中度急救能力，其餘區域醫院等級均是中度但「高危險妊娠孕產婦及新生兒照護」免評。

因此醫事司所提出的回應，先是迴避了兒科醫學會所提到的兒科急診部分，再者是提了一個難以達到的評鑑方案，對於兒童急重症的醫療需求說實在並無正面回應。期待兒科醫學會、急診醫學會、兒童急診醫學會與衛生福利部能攜手合作討論，修復岌岌可危的兒童急重症醫療網，給予台灣兒童更加完善的醫療保障。