偏遠地區醫療的自我定位

剛來這執業不久的下午診，父母帶著一歲多的小朋友進來診間，媽媽說早上從北部出發來恆春旅遊，但一路上小朋友會一陣一陣不舒服的樣子，帶來看看有沒有什麼問題。幫小朋友做完身體檢查後，又做了腹部超音波檢查，發現有兒科腹部急症腸套疊的特徵，就和父母解釋請他們中斷旅遊行程，帶小朋友去大醫院處理。

一個典型的腸套疊個案處理，只是因為發生在恆春，讓事情複雜了點。在偏遠地區或離島，轉診時機的掌握總是困難，首先要了解附近的醫院處理的能力，目前因為兒科醫師分佈的困境，即便是醫學中心層級，也不見得可以處理各式各樣的兒科問題，比方俱備相當難度的兒童癌症就不是每間醫學中心都有在治療，如果是遇到可能需要小兒外科介入的個案也是如此。因此必須了解後送醫院的處理能力，才能知道將這病患送到哪間醫院比較合適。

在偏遠地區或離島，更因轉診時間的拉長，離島緊急時甚至需要呼叫直昇機轉送，必須考慮到疾病與病人穩定與否的迫切程度，能不能穩定的送到後線醫院呢？會不會在轉送過程中發生問題呢？在法官判決「病人搭小黃轉診猝死 醫判賠307萬」之後，每次轉送都更加激發偏鄉地區醫師的腎上腺素，總要聽到順利轉送完成後的回報才能稍微鬆了一口氣。而在偏鄉離島地區轉診的困難，還包括了病患與家屬經濟與照顧能力上的負擔：在都會區醫師若只是不確定病人情況，可以讓病人到幾條街外的大醫院做下一步檢查處理；但偏鄉離島區域，建議病患轉診後續卻是要來回的車資與相當的時間成本。需不需要讓病人轉診呢，這裡真的沒辦法處理嗎？這種問題，時常在醫生的心中出現。

而這個轉診個案，為何使我謹記於心，因為它讓我加深了對偏鄉醫療的想法。當時請家屬儘速轉診之後，我原以為，來自北部的父母們，心中應該是會對這地區的醫療充滿抱怨，想說看個病也得跑到屏東高雄去，原本的假期沒了，旅館也要取消，果然報紙上寫的偏鄉醫療落後是真的。但隔天負責管理本院FB的同工告訴我，家長在FB上留言表達真切的感謝，及早診斷腸套疊及早轉診處理，病童恢復狀況很不錯。剎那間我的想法受到衝擊，基層醫療不需自嘲說我們做不到什麼，而是做好我們所能照顧的，要轉診也做好轉診前的措施與衛教。這種想法濃縮起來，就是上次在風之巢中發表「對偏鄉醫療的想像」一文中提到的：

偏鄉醫療所能處理的，應是一般鄉鎮所能處理的醫療問題水準以上，盡力減少需轉診的情況；而遇到重大傷病需轉診時，能夠先行穩定病人情況後，再予以後送，並能確保病患在最短時間內能受到妥善照顧。

確認了自身的定位，我們才能確立努力和改善的目標，基層醫療自有他存在的價值與該照顧的族群。

當醫療需求變成苛求

本文投稿至想想論壇：當醫療需求變成苛求



這星期恆春基督教醫院停下午診的事情浮上檯面，而其中較被關注的是小兒科門診停掉的部分，之所以受到關注，是因為恆春半島也就只有恆春基督教醫院有小兒科。

小兒科是賠錢科，投入人力多但回收的少，所以許多醫院若無評鑑需要就不設置，這是關心醫療議題的人都知道的。但連兒科診所也沒有是怎麼回事？全台其實有不少鄉鎮沒兒科醫師服務，這與人口有相關性，恆春半島六萬人，人口較為聚集的恆春鎮則是三萬人，鎮上有數間設立許久的內外家醫科診所，有三家地區醫院，有具耳鼻喉科專業的診所醫師與衛生所主任，一間兒科診所能否在夾擊中生存是有疑問的。

當這次的媒體以「恆春半島下午過後，沒有任何區域醫院有小兒科門診」這樣的內容報導時，有幾個部分先需被澄清與瞭解，1.恆春半島的三間醫院：衛福部恆春旅遊醫院、南門醫院與恆春基督教醫院均為地區醫院的規模（醫院規模區分依小而大依次為地區醫院、區域醫院與醫學中心，與設立床數、科別及急診等級相關）。2.這次恆春基督教醫院停診的方式是保留上午診、夜診還有急診，停掉掛號人數較少的下午門診，如下午有必要看診，掛急診仍由兒科醫師診視。3.要開設一個門診，除了看診醫師外，還需從掛號人員開始的團隊，單純只有醫師，醫療是無法運作的。這次恆春基督教醫院就因缺了其中一環，關閉了下午診。

醫療並不是只有醫師就能運作

長久以來，偏鄉醫療大家注意到的都是缺少醫師，但其實其他醫事人員也很缺乏，就如衛福部在這次事件表示地區醫院的護理人員空缺率大於7%。藥師、檢驗師、放射師等專業人員只要是有開全日急診，需要24小時輪值的醫院也都是缺的。當至衛福部醫事查詢系統查詢，有開24小時急診的醫院只有兩位醫檢師、三位藥師，想必運作也是十分艱辛，但，這些醫事人員可是有納入勞基法的。

偏鄉是原因，但不是解決問題時用的藉口。

因為是偏鄉，所以沒什麼人要來工作，怎麼辦？錢多事少離家近，偏鄉的距離無法改變，待遇呢？當主管機關與醫療機構哭窮的同時，卻無視工時輪班等條件的苛刻，待遇所涵蓋的並非只有薪水，職場環境也是求職人考慮的一環。當醫事人員只有都會區的血汗醫院與偏鄉地區的血汗醫院可選擇時，所選的可想而知，但如果是都會區的血汗醫院與偏鄉地區具友善職場的醫院呢？當我們不對現實做出改變，卻只在感嘆「沒辦法嘛，因為這裡是偏鄉啊…」，那這裡永遠是大家所謂「偏鄉醫療」的等級。

大家都知道在偏鄉服務的醫療人員是辛苦的，但實際上卻仍會給他們更多的負擔。

但當因醫事人員被工作逼到了極點，需要限縮工作時間了，減少了醫療服務；民眾反應了，長官關心了，醫事機構受壓力了，於是又改變了方式。原本的工作回到了擔子上，什麼時候被壓垮呢？而更常見的情況是，每當民眾向政府或媒體反應醫療需求，醫療人員就被迫承受更多的業務。這並非意味著民眾不能反應他們所遇到的問題，我們所該思考的是，當民眾反應時各界的應對方式，是政府單位讓壓力重新回到醫療院所甚至醫護人員身上嗎？

別讓醫療需求變成對醫事人員的苛求。

「Burn out, rather than rust out. （寧願燒盡，不願鏽壞）」，這是馬偕博士的座右銘。但Burn out其實具備著累壞了的意味，近來的過勞事件讓我們體認到沒有健康的醫事人員，誰來照顧生病的民眾。恆基醫院的停診，是醫事人員面臨崩潰的警鐘，期盼我們能走過這段艱辛困苦的路。畢竟，「你們所遇見的試探，無非是人所能受的。神是信實的，必不叫你們受試探過於所能受的；在受試探的時候，總要給你們開一條出路，叫你們能忍受得住。」（哥林多前書十章13節）

尖端科技的結晶

去年來國境之南工作，為了交通的問題得買台車，因為只喜歡五門掀背車，最後選擇了Toyota Prius C。

網路上對於油電車有許多的爭議，但主要是各方的觀點不一。如果從與一般車子的行駛里程與購入成本來看，當然油電車不見得比一般汽柴油車省，這也是大眾在爭論時最容易引戰的地方。網路上解釋與論戰的文章不少，以下只紀錄自己的觀點：

1. Toyota油電車擁有高妥善度，官方維修點也多，在我工作地點附近就一個。
2. 目前引進的Prius系列安全配備與國外相同。
3. 享受新科技與省油。（看見一台車靜悄悄的從前方經過，會想說這就是科技阿）
4. 定期保養費用較低。

說實在，很多人剛接觸油電車的疑慮，國外的人也思考過，當然製造商也會回應這些問題，最常見的包括計算入製造過程這些車子真的還是比一般車環保嗎？（關於碳排放量的計算）。在車子內擺顆電池電磁波會不會增加？（關於電磁波的討論，內有consumerreports的連結）。

油電車當然也有自己的弱點：
1. 電池與變頻器什麼時候會壞掉只能問老天，和泰只給5年12萬公里的保固。
2. Prius C 的小面積撞擊測試成績不佳(poor)。Prius則為可接受 (adequate)。
3. 一旦撞擊到重要零件（如前輪動能回收）維修費用就高。

到底要不要買油電車，套句柯文哲的話「專業問題，專業解決。」搞清楚油電車的好壞處後，剩下的才是信仰的事。

對偏鄉醫療的想像

蘭嶼往燈塔之路

從蘭嶼到恆春

自到蘭嶼衛生所服役後，對於偏遠地區的醫療就有了一絲想像。尤其是認識了數位在偏鄉地區工作付出的Role Model，像是在蘭嶼鄉推動居家關懷的張淑蘭護理師；在台東基督教醫院組織早療團隊，仍參與IDS計畫，每月到蘭嶼診視病童的樂俊仁醫師；在偏鄉地區巡迴，照顧民眾與小朋友牙齒健康的鄭俊良醫師。自此，心中就有股念頭，日後是否可以結合在地生活與偏鄉醫療。在訓練完兒科專科後，恆基給了這個機會，就到這裡工作了。

恆春半島氣候溫暖，人文豐富，自然環境與景觀也漂亮。恆春基督教醫院與其他醫療單位共同支持著這個地區的醫療，恆基則是此區域婦兒科的唯一選擇。偏鄉地區的地區醫院必然面臨的問題是醫療規模不足，病患量不多，光依健保給付難以支持運作。恆基幸而有許多醫療人員前後投入支援，又能受大眾愛心捐獻支持至今，但仍有許多的問題存在。

對偏鄉醫療的想像

恆基的問題，同時也是眾多偏鄉地區醫療共同存在的問題。但在這之前，必須先釐清的是我們與主政單位心中「對於偏鄉醫療的想像」。在我們的思考中，偏鄉醫療應該達到什麼樣程度的水準呢？我們知道每有傷病必須轉診時，總會有「大家都有繳健保費，為何偏鄉人所受的待遇較差」這樣的聲音，但這樣是否必須要每鄉鎮都蓋間醫學中心呢？在我的想像中，偏鄉醫療所能處理的，應是一般鄉鎮所能處理的醫療問題水準以上，盡力減少需轉診的情況；而遇到重大傷病需轉診時，能夠先行穩定病人情況後，再予以後送，並能確保病患在最短時間內能受到妥善照顧。但依照對偏鄉的想像不同，就會遇到許多的衝突，像是醫療要供給到什麼樣的層面、各醫療單位之間如何相互配合，抑或是利之所趨，在吸引病人族群之間相互競爭。在確立了我們對於偏鄉醫療的想像，才能進一步討論問題。

在偏鄉的小地區醫院中，最普遍遇到的問題儘管病人數量不多，但需要值班待命的時間卻是一樣長的，而醫生人數少也得兼其他業務。這些問題其實大家都知道，也知道在偏鄉服務的醫療人員是辛苦的，但實際上卻仍會給他們更多的負擔。試著想像下列這個情境：在支援偏鄉醫療的想像中，是由醫療資源較充足的地區過來支援呢，或是醫療不充足的地區去支援另外一個醫療更不充足的地區呢？而實際上在台東縣曾找過蘭嶼鄉或長濱鄉衛生所的醫師去支援綠島鄉衛生所。當然在實務面上有其考量的因素，像是主政單位可以掌控的醫療人力資源就是那些，但這就是問題所在。

我們可以期望史懷哲出現，但不能期望人人都是史懷哲。

我在蘭嶼的時候，曾和友人討論沒醫生想長留島上的原因，當時我想，島上醫生的收入，不如一間台灣的診所，其他的相對條件也沒比較好，用什麼條件來叫人留下呢？真的等到一個有心奉獻的，也不知是何年何月，那為何不試著提高島上醫生的待遇與環境，而是空等一個不知道會不會存在的人。

對在地生活的想像

是否曾想像過在偏鄉的生活呢？沒有捷運，沒有百貨公司，沒有星巴克，沒有大學商圈，甚至沒有便利商店的地方。有的是山、海，和美麗的自然環境，當然別忘了網路、郵局、宅急便、和迅速確實的網路購物，在強大的網路與物流業者的幫忙之下，其實在地生活也沒那麼不方便。

或者我們可以從次都會區但醫療資源也還沒那麼充足的地方開始想像：像是屏東市、台東市、澎湖縣這些地方，生活更方便了些，有電影院和小型百貨公司，具特色的在地小店也越來越多，擔心教育問題的話也有該區域的一流高中。偏鄉地區遠是遠，但有些時候是想像的距離比實際更遠。

一起來改變這世界

基於正義的想法，醫療與教育兩項是許多人認為應該提供的資源，讓即便是社經地位處於劣勢的亦能有機會成功。柯文哲醫師也有如此的主張：「人生而不平等，但至少接受的醫療與教育資源必須平等。」儘管我們沒辦法很確切的做到完全的平等，但希望能致力縮小其間的差距。正如因提倡婦女受教權今年得到諾貝爾和平獎的馬拉拉所說的：「一名兒童、一位老師、一本書、一枝筆可以改變世界。」越來越多人投入了偏鄉教育與課輔的工作，而偏鄉醫療，正需要你我的努力。

人生永遠都有選擇

最近在想轉換跑道的事情。

師長與同輩們在談論時總會提到「可惜」兩個字，就這麼離開次專很可惜，可惜了都已經走了快一半的次專訓練時間，可惜了一個想走這個次專的人。

為什麼想離開，需要理由嗎？還是會需要個理由來說服自己，來說服周圍。下面這段話，是在和老師說要離開時講的，這也是我想離開的最大原因。

我覺得我已經不再認同這個地方
沒有辦法再像以前一樣那麼投入其中，
現在只想把事情做完就算了，
而我覺得，以這種心態來訓練，是不及格的

「要考慮自己的未來，訓練的時間和以後比較起來是很短的。」當然也有這種說法。但在我的想法中，基層和次專的生活，雖然截然不同，但其實都是我以往曾夢想過的生活，我先是一個兒科醫師，繼而才是一個血液科愛好者。忘了初衷嗎？我只想照顧那群很少人會照顧的孩子，兒癌亦然，偏鄉亦然。

「接下來的時間不需去理會其他事情，專心自己的次專訓練。」不過，沒有了熱情和對周遭的關懷，我能稱職嗎？很難，很難…

人生永遠都有選擇，而我選擇走向另外一個地方，那個地方充滿陽光。

當一切都自己來

當一切都自己來，就會出現妙不可言的東西。

和她決定今年結婚，就會遇到種種的事情要處理，還好頗多事情都存在默契，比方說不想拍婚紗這件事。拍婚紗太麻煩、太做作、很累、以後不會看，可以說出許多婚紗如何如何的理由，不過卻還是被列在許多人結婚清單內的必備。一生只有一次的紀念，光是這句話就可以讓婚紗屹立不搖。

還好我們都是懶人。

不過在多次出遊中，興起了自己穿著禮服來拍有紀念價值的照片這種想法，搭配著婚紗這件事情，最後就變成乾脆自己拍，反正只要有一張照片可以放大來放在婚宴會場入口處就好了。因緣際會之下，我們預約了恆春水蛙窟的民宿。

找出了多年沒用的腳架與相機遙控器，發現遙控器沒電了，路上找了好多家都沒有合用的水銀電池，最後才發現鐘錶行才有在賣同樣型號的。到了可愛裝扮的民宿，和老闆與老闆娘客套一番後，就換上了衣服扛起了腳架，開始找景拍照。當然，換上衣服後老闆們才發現原來我們不是正常腦袋的觀光客，嚇了一跳後也幫我們側拍。

水蛙窟的大草原，美麗的地方，兩天內也看到了不少婚紗業帶新人去拍照。自己拍的美感上當然比不上婚紗店，但喜感卻是不惶多讓。更重要的是自己的回憶，開心的按下遙控，不曉得會出現怎樣的照片，那種開獎的期待，的確有趣。

氣派與吃得飽

標題是我去王品的時候，意見單上要求寫最吸引人的兩個特色，我所寫的兩個詞。

學長姐請客讓我進入了從來沒去過的王品。我對王品集團的接觸經驗相當少，只有大學時代去過一次西堤，然後就是這次的王品了。之所以不去的原因，除了以前印象還好之外，說實在也是受到了網路言論的一些影響，覺得王品大概就是服務一流，食物普通。而對於王品的服務，看過的一些討論，總結就是態度好不過制式化，對於這種的我也是敬謝不敏。

不過之前雖然沒去過王品，倒是吃過台塑牛排不少次。沒錯，就是正港的台塑招待所的台塑牛排。


這次去王品吃呢，第一次當然還是要挑個台塑牛排來比比看。依舊點了帶骨的紐西蘭牛肉。湯、麵包、前菜、甜點等等的，算是有一定水準。牛排的話，就是覺得纖維太粗了，牛排吃全熟的果然會失去很多東西，要比喻的話就是一大塊的滷牛肉，倒還不到牛肉乾的程度。不過印象中以前吃的台塑牛排就沒這麼明顯的問題。當然這有很多可能，包括印象被記憶美化、或者這幾年來嘴巴的確被養叼了，但就是覺得這一個主餐不合胃口。

於是填意見卡就在主菜勾了普通，然後最吸引人的兩個特色，就寫上了「氣派」與「吃得飽」。本來是要寫「招待人來不會失禮」不過太長了就濃縮成「氣派」兩字。不意外的，聽說只要意見卡勾普通就會被關切，於是就被攔下來，然後被塞了行事曆與便條紙，果然是相當的制式化。如果要說我對王品服務的意見的話，就是他們當下會有很多的措施讓你覺得禮數很多，甚至多到讓你過意不去，但是骨子裡不一定會真的覺得消費者的意見是對的，所以以後還是會遇到一樣的情況，還是只能得到同樣的回應。

王品阿，「氣派」與「吃得飽」已經是我給你的最高評價了。

MSI Windbox DC100

最近買了一台新的小桌機，拿來取代用了很久的筆記型電腦U5F。因為要小，可以挑的不多，EEEBOX那些機器好像還不錯，不過對ATOM的印象實在不好，而對前一台隨身帶的小筆電Toshiba NB550D所用的APU C-50印象不錯。挑來挑去，就選了台MSI出的Windbox DC100。

優點嘛，就是他使用了APU E-450，感覺效能雖然不甚好，但也不會差到哪裡去。再者就是他小，擺在桌上也不會很擠。要說缺點就是熱起來風扇的聲音倒也蠻吵，不過一般作業時挺小聲的就沒差。為了配一台電腦，還把很久以前買的15吋螢幕 EIZO L-367帶來。滑鼠用舊的，鍵盤呢？在逛網站的時候上看到原來現在機械式鍵盤也有出一千多的款式，和印象中那種要三四千的價位便宜不少，實在是心動就去硬派帶了把Cherry G80-3800回來。



我買的是茶軸，那種打字喀喀喀喀喀的輕巧感覺實在是很棒。自己住也沒人會覺得喀喀喀吵，Good!